国内保险业首次引入“赔审员”制度 保险公司赔不赔？ “赔审员”投票决定

理赔获赔难、纠纷多、调解麻烦，这是困扰保险行业的一个“老大难”问题。在当前的保险理赔机制下，不少保险消费者在理赔过程中遇到了保险合同的理解纠纷，在纠纷调解时还会面对保险公司的强势态度。如果今后保险是否理赔的决定权除了在保险公司手里，还有其他保险消费者参与投票，是否会从根本上解决保险“理赔难”的困境呢？

近日，支付宝上一款“宝贝守护计划”的保险产品首次启用了“赔审团”平台调解机制解决用户和保险公司的争议，这样的争议解决方式在国内尚属首次。保险业内人士表示，“赔审员”制度在国内保险理赔领域的首次引入，会大大提高保险消费者对保险理赔的用户体验，有利于国内保险业理赔规则的变革，待时机成熟，有望在其他保险业务领域进行复制推广。

5000“赔审员”投票 完成国内首个保险争议案审议

4月2日，蚂蚁保险和信美相互联合宣布，首次启用“赔审团”机制处理了一个保险争议案件的理赔。蚂蚁保险“宝贝守护计划”赔审员与信美人寿相互保险社会员共同组成赔审团，完成保险争议案件审议。

成都商报记者获悉，今年2月8日，信美相互接到报案，一个7岁儿童被确诊白血病，家属要求理赔。在收集完理赔资料后，信美相互经审核认为其在投保时未能履行健康告知所要求的相关内容，初步做出“不予赔付”的结论。根据信美相互理赔机制，保险公司随即告知家属，并询问是否愿意申请“赔审团”审议。据了解，“赔审团”机制的运行和维护由蚂蚁保险平台负责，“赔审员”是由对应险种的用户自主报名，经过考试筛选之后，才能获得对应的资格。“宝贝守护计划”赔审员的征集过程中有12万父母参与报名，最终2万余名获得赔审员资质认证。

3月29日，5000余名来自各行各业的“赔审员”在阅读了病例、血液检查报告、投保说明书之后进行了投票，24小时内有76%的赔审员选择了“不予理赔”，主要原因是已知晓病情但仍投保。理赔结果判定后，相关方面联合公益组织对该儿童启动了爱心救助行动。

尽管这一理赔争议案件以不予赔付告终，但“赔审团”机制在国内保险理赔环节的首次启用，因其开创了解决保险理赔争议的新方法受到业界关注。

“赔审员”制度

让消费者获得平等话语权

在国内保险领域，理赔争议和纠纷调解机制一直处于亟待完善的阶段，目前我国尚无统一的保险纠纷解决机制。四川省保险业相关人士告诉成都商报记者，实践中各省市根据当地实际情况，结合当地保险行业的特点，设立了各自的调解机构，主要有四种模式。

一是行业协会主导调解机构的模式，这种模式是由当地的保险行业协会起主导或牵头作用，调解中心会发布相应的调解规则，并且有保险监管部门的行政力量推动保险公司参与调解中心；第二种是调解与诉讼对接模式，节省司法资源，提高纠纷解决效率，四川省目前已率先在国内保险纠纷“诉调对接”模式中有了很好的实践；第三种是“大联动”模式，该人士表示，相较调解与诉讼对接模式，“大联动”采取了更为积极的做法，将参与保险纠纷解决的各方联合起来，通过统一的机制平台让保险消费者和保险公司实现“一站式”解决纠纷；第四种是保险公司自设调解机构模式，由保险公司自立调解机构来进行保险纠纷调解，“但不管是哪种方式，目前主要的集中调解办法里，保险公司的话语权都比较重。”

蚂蚁保险总裁助理方勇对此表示，“赔审团”模式与现有模式最大的不同，就是改变了保险公司说了算的理赔现状，让消费者获得更为平等的话语权，可以在透明、公开的环境下解决争议。他表示，这样的模式得益于互联网大环境的开放性，从消费者角度来说是很好的尝试，可以很大程度上提升产品和服务的体验。

业内人士：

两大争议点值得探讨

目前“赔审团”还只在“宝贝守护计划”试行，成熟后将复制到蚂蚁保险平台上的其他保险业务。保险业内人士普遍认为，保险理赔“赔审团”的出现，有望助力保险业改进之路。

不过，这一制度目前也存在争议。四川某保险公司相关负责人坦言，目前最大的争议点在于“合同内容”与“人情世故”之间的矛盾。该负责人表示，保险合同是格式合同，对合同双方具有同等的法律效力，在合同双方发生争议时应该按照合同约定内容进行解释和调解，但“赔审员”制度的引入是否会打破“合约精神”值得关注。

其次，“赔审团”的选拔过程、流程和设置条件是否能满足公平客观的原则，成员是否具有公信力的问题也值得探讨和摸索。

成都商报记者 田园

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