如何遏制新农合基金“跑冒滴漏”？
□新华社记者 彭卓 吕诺
新型农村合作医疗，这个为亿万农民“兜底”的健康保障，让广大群众降低了就医负担，“因病致贫、因病返贫”渐成过往。然而，这份“救命钱”近年来却屡陷套取骗局：一张身份证能开几十万元报销假材料，住一次院“被出院两次”，伪造病历加量检查……数以百万计的新农合基金落入欺诈黑手。
为此，国家卫计委决定开展新农合基金监管专项督查，月将联合公安等多部门重拳治理骗保等行为。多部门联手，能否让新农合“救命钱”不再跑冒滴漏？
“号贩子”变身“票贩子”
报销造假让“救命钱”流失
新农合是我国农民基本医疗服务的重要保障制度，覆盖%以上的农村居民。国家卫生计生委数据显示，年各级财政对新农合的人均补助标准达到元，政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在%和%左右。近年来，随着新农合保障能力不断提高，这份“救命钱”渐渐成了欺诈套取的“唐僧肉”。
——不法分子伪造就诊资料骗取新农合基金。记者调查发现，从前徘徊在北京等大城市三甲医院门口的“号贩子”，如今不少人已变成“票贩子”。他们伪造、贩卖新农合报销手续、单据，号称“一张身份证能开全套报销单据”，几套新农合票据甚至可报销几十万元。
“票贩子”多以团伙化、专业化的形式，伪造异地治疗病历报销骗保，从中获取介绍费。有关部门通报显示，年以来，福建省漳州市检察机关共审查起诉诈骗新农合资金案件起人，均为犯罪分子网购虚假省外住院发票等材料，伪造“一整套”住院票证，假借患重病到外省医院治疗，利用医疗信息联网漏洞骗取医保金。
——个别医疗机构套取新农合基金。一些基层乡镇卫生院修改患者病历，伪造增加用药次数，将低价药换成高价药，将不能报销的病种偷换成可报销病种，或通过“挂床住院”“频繁住院”等方式骗保。国家卫生计生委通报显示，年8月，广西南宁市邕宁区蒲庙镇卫生院被举报通过“分解住院”等方式套取新农合资金，仅年月就有多人出现“一次住院、两次记录”的情况。
——一些基层村组干部侵吞农民医保费用。据国家卫生计生委通报，四川省崇州市江源镇石鱼村一位村干部截留本村村民年新农合个人缴费资金元，导致一些村民漏保或降档参保。
此外，根据财政部年对全国城镇居民和新农合中央财政补助资金审核情况，河北、河南等地还出现了参保人员基本信息缺失和重复参保等问题。还有部分农民法律意识淡漠，租借、出让自己的医保卡，助长了骗取基金行为。
管理有漏洞 骗保钻空子
随着新农合基金总额增加，以及社会流动性增大、就医流向变化，不法分子开始钻新农合管理的空子。有关专家指出，近期出现的案例，反映出新农合制度中仍然存在监管体系有待加强、制度建设有待完善、信息化建设滞后等问题。
——异地就医监管难。记者调查发现，跨省异地就医是新农合骗保的惯用伎俩。异地就医的参合患者，自行垫付医疗费用出院后，带着诊断证明、住院病历、费用明细清单、收费依据等单据，回所属乡镇审核报销。由于各地付费标准不同、收费票据款式不一，公立医院开具的财政监制票据防伪性不强，地方农合部门、医疗部门审核时较难分辨。
据了解，新农合经办机构大都通过电话核实报销者是否住院，因就医人数众多，无法每个发票都查；一些大医院业务繁忙，无暇理会此类询问。有的医疗机构还与不法分子合伙做伪证。
——统一的信息共享平台尚未建立。目前，国家级新农合信息系统基本建成，国家信息系统与各省系统逐步互联，省级平台和医疗机构平台并未全部联网。国家卫生计生委基层卫生司监察专员聂春雷曾表示，我国医疗机构众多，过去信息化建设滞后，导致“一个医院一个信息系统”“一个医院一个孤岛”，犯罪分子钻了全国医保系统尚未联网、异地审核难度大的空子。
——基层医疗机构管理存在违规行为。中国人民大学中国社会保障研究中心副主任杨立雄表示，乡镇卫生院屡屡发生小病大治、挂床住院、虚开治疗费用等问题，违规现象频现。如年贵州某市破获的一起骗取新农合基金案件，涉案金额高达余万元，监管部门的失位难辞其咎。
全面“医保漫游”亟待提速 违法行为必须严查
农民“救命钱”屡遭套取、欺诈，损害了农民切身利益及对新农合制度的信心，减弱了社会保障、扶贫工作的实施力度，降低了群众的“获得感”。
为方便近3亿农民工为代表的流动人口异地就医问题，国家相继推出“医保漫游”政策。全国个省份省内异地就医直接结算；辽宁、吉林等8个试点省份签署新农合跨省就医联网结报服务协议，参合患者在出院窗口直接结算报销。聂春雷表示，全面“医保漫游”可有效减少新农合骗保行为。
专家认为，新农合是国家福利和基本保障。一方面需加大宣传力度，强化参合农民诚信意识和守法意识；另一方面还需对违法人员严肃排查、严厉追责。
中国社会科学院世界社会保障研究中心主任郑秉文等专家指出，需严格执行审核报付标准，加强对医疗机构和关键环节的审查，尤其要对异地就医大额发票加强核查。同时，健全稽查制度和违规追责制度，堵住基金不合理流失渠道，发现违法违规行为要及时追缴资金，及时移交司法部门处理。
在长效机制方面，专家强调，杜绝新农合资金“跑冒滴漏”必须实现医保联网，还需加快信息化建设进程。年5月，国家卫计委会同财政部要求建设完善全国新农合异地就医信息体系，使其具备转诊、结算等管理功能，联通定点联网医疗机构，实现异地就医信息共享。专家指出，强化互联网信息化建设，关联个人诚信档案，可有效杜绝假发票等行为。
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