邹平市打造医保新路径 利民医保让群众更有“医靠” 滨州日报/滨州网通讯员陈晓玲

滨州日报 2021-10-18 00:56 大字

近年来,邹平市践行“以人民为中心”的发展理念,深化医保服务“最多跑一次”改革,倾力打造精准医保、数字医保、温情医保、安全医保的“邹平医保、情系人民”品牌,着力解决参保群众“急难愁盼”问题,进一步提升参保群众的获得感、幸福感、安全感,以医保高质量发展助推现代化富强滨州建设。

打造“精准医保”,让服务沉下去质量升起来

“小半径”服务“大民生”。围绕镇街和医疗系统两条线,邹平市打造市、镇街、村(社区)三级医保经办服务网络,打通服务群众“最后一公里”,切实提升基层医保服务可及性。截至目前,全市成立16家镇街医疗保障服务站、20家公立医疗机构医疗保障工作站,让群众在家门口就能办理医保业务。建立慢性病鉴定专家库,今年6月,全市城镇职工、城乡居民门诊慢性病待遇确认权限下放到3家二级以上公立医院,实现了出院即时办证、待遇即时享受,3家公立医院月均办理慢性病证1000余人次。

“小窗口”开展“大服务”。由“一窗受理”升级为“一窗通办”,邹平市全面推行综合柜员制,将原先分窗口办理的10余项服务事项深度融合、整合受理,避免群众办事“折返跑”。实施精细化、标准化建设,开展流程再造,即时办结类事项10分钟内现场办结。优化帮办代办服务,关爱特殊群体,开辟绿色通道,提供全流程陪伴式服务,为群众提供快捷办理业务的“最优解”。实现硬件服务设施提档升级,对照省级医保经办服务标准化建设要求,新增叫号机、自助办理终端等设备,添置应急药箱、轮椅、自助充电等便民设施,设置电子评价器、意见评议箱,畅通群众诉求渠道,优化区域设置营造舒适氛围。

“小课堂”传授“大学问”。开设“医保小课堂”,对内强化全员学习意识,第一时间学习新政策、新知识,总结提升服务技能;对外为服务企业量身定制培训课程,网办业务点对点辅导,目前已举办12期,培训企业800余家,惠及参保职工10余万人,企业网办率达99%以上。同时,为参保企业开展预约上门服务,主动与企业高层次人才对接讲解医保优惠政策,以贴心服务优化营商“软环境”。今年以来,上门鉴定17批500余人次,为贫困人口上门办理慢性病证2000余个。开展医保政策“七进”宣讲活动,共计64期,发放各类医保政策宣传材料8万余份,惠及参保群众25万余人。

打造“数字医保”,让成本再减少收益再增加

智能审核提效能。采用智能技术,提升零星报销准确度,减少人工录入审核误差。在市医保服务大厅、16个镇街医疗保障服务站加配OCR智能审核系统,上传扫描数据至服务器,实现了“受理初审—扫描上传—科室复审”的全网办理。自系统上线以来,已累计审核1100余份,单据审核耗时从1小时缩短到10分钟以内,结算流程时限缩短1/3,极大提高了零星报销工作效率和审核精准率。

精简流程缩时限。全面落实医疗保障政务服务清单制度,进一步减环节、减材料、缩时限、提质量,梳理医保办事事项40个,实现即时办结事项18个,申办材料压缩65%,办理时限压缩76%。全面推行预约办,适应群众多元化、个性化的服务需求;加速“掌上办”“网上办”,截至8月底,掌办、网办率达到90%以上,线上业务增加6万余件,线下业务(窗口业务)减少3万余件。

改费降价促节省。持续深化二级以上公立医院、民营医院按病种付费改革和基层医疗机构双定额付费改革。全力推行定额付费医保支付方式改革政策,定额付费病种住院人次比例达到70%以上,二级医疗机构次均住院费用降幅达8%。积极落实药品耗材集中带量采购,现已落实国家组织的集中带量采购4批157种药品,平均降幅50%以上。试点开展中医适宜技术“日间病房”治疗模式,住院费用下降30%以上。

打造“温情医保”,让千里“奔袭”变触手可及

异地住院即住即转。为群众外诊就医提供便捷服务,在“邹平医保”微信公众号开设转诊备案模块,动动手指即可“零跑腿”办理联网备案。异地就医结算实现提质扩面,异地联网结算医院由三级医院扩展到一、二级公立医疗机构,全市20家公立医疗机构已全部实现异地住院联网报销。截至8月底,邹平市异地就医结算1.5万余人次,报销金额1.28亿元。

门诊就医即诊即联。实施门诊报销系统升级改造,加快推进门诊费用跨省直接联网结算。今年5月市人民医院率先实现职工医保门诊统筹跨省直接联网结算,7月实现职工慢性病省内联网报销,8月份市内4家二级以上公立医疗机构全部实现跨省直接联网结算,切实减轻了群众就医负担。截至8月底,异地普通门诊结算200余人次,报销金额1.5万余元。

异地刷卡即刷即付。积极推进全省“一卡通行”工作,最大限度方便群众在省内就医看病、便捷支付,联合医药机构录制操作视频并举行培训4次。截至目前,邹平市340家定点医药机构全部实现医保个人账户全省“一卡通行”,切实解决了职工医保个人账户跨市、跨省刷卡支付的难题,实现了家庭共济共用。

打造“安全医保”,让监管更严震慑更强

用好大数据,严把事前监管。实施大数据智能化监管创新,聚焦不合规住院、重复收费、重复检查、超范围用药等方面,对全市定点医药机构疑点数据“全面体检”,2019—2020年,共计追回违规资金124.93万元。建成“邹平市医保智能监控调度指挥中心”,推进全市26家定点医疗机构全部接入医保基金智能监控系统并上线运行,形成医保基金全链条闭环监管。8月份以来,线上筛查医保数据11万余条,日均6500余条,触发医保规则3300余条,日均200余条,涉及金额40余万元。

织密监督网,构建严密约束。建立医保基金运行双月分析调度会议制度,研判形势、防范风险,确保医保基金安全运行。划拨专项资金10万元,建立打击欺诈骗保有奖举报制度,鼓励全社会参与基金监督管理。实施行政约谈工作制度,今年以来行政约谈10家医疗机构。实行医保医师、护师、药师年度积分制管理,纳入个人信用,规范医保医师、护师、药师诊疗行为。今年以来,已对13名医师给予扣除78分处理。

执法用重拳,形成严打震慑。采取全覆盖检查、专项检查、突击检查、聘请第三方检查、大数据筛查、联合执法等形式,每季度对定点医药机构开展全面检查,确保医保基金安全高效使用。2019年以来,聘请第三方对定点医疗机构检查病例4次1500余份。联合市场监管局、卫健局等部门对定点药店、个体诊所开展专项检查。截至目前,共暂停定点医药机构服务协议83家,解除协议73家,追回医保基金3219.37万元,行政罚款87.7万元。

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