杨念群：“白大褂”如何下乡？

无锡市中级人民法院微信号 2020-03-09 17:29 大字

“白大褂”是西医的象征，到了民国初年，中国城里人看病似乎已习惯了“白大褂”们的听诊器和手术台。然而就在1910年，鼠疫在世界范围内第三次大流行时，上海公共租界发布《检疫章程》后，当戴着口罩的卫生员开始逐家盘查鼠疫患者和疑似病例时，患者纷纷被强行关入防疫医院，患者的邻居也被勒令暂时迁出原屋，他们的屋子因需要消毒，往往用铅板封闭起来，禁止居民进入。这种强制行动顿时惹得谣言四起，数百人聚集街头抗议，气氛之压抑仿佛让人觉得回到了晚清西医初入中国的时期。

在广大乡村人的眼中，如幽灵般出现的“白大褂”怎么也难以和中医飘逸的长衫在视觉上协调起来。“白大褂”犹如乡间的丧服，是死亡的标志。这倒不是说，城里人注定一开始就习惯这种白色幽灵在眼前晃动，当年频繁发生的教案梦魇往往与不习惯“白大褂”在封闭的空间里进行治疗的行为有关。中国人习惯的是在亲情氛围的协调下，疾病在自然的状态下得到消除，后来被视为“迷信”的传统习惯和草根伦理不是医术的敌人，而是医疗本身的有机组成部分。一旦现代医疗技术无法与乡民的日常伦理保持一致，无数挖眼剖心的恐怖故事就由此想象出来。直到西医手术的成功率显示出无法抵挡的威力时，恐怖的故事才烟消云散。

话虽如此，长期以来，愿意进医院躺在手术台上仍被看作城里人的勇敢行为。“临床医学”有点像姜太公钓鱼，只能张开大网指望着乡人自投罗网。福柯对“临床医学”的质疑放在中国语境内似乎仍然适用。他说：“人们有什么权利把一个因贫穷而被迫到医院里寻求帮助的病人变成临床观察的对象?因为这种救助原本就是专门为他设定的，现在他被要求成为一种目视的对象、一个相对的对象，因为需要从他身上辨识的东西是被用于增进其他人的认识。”

福柯把手术台边医生的锐利目光恰当地比喻为“沉默的暴力”。“沉默的暴力”植入中国情境就会导致另一种暴力的发生和谣言的扩散，因为“白大褂”们目光凝视中的“沉默的暴力”极易使病人觉得，要么手术台是个名副其实的屠宰场，要么只不过是整体医疗技术的试验场。

城里的“白大褂”们显得稍微有些温情脉脉的人情味，是从兰安生开始的。无论是“社会服务部”的跟踪家访还是公共卫生护士们蹲坐在胡同口与邻居聊天，与孩子嬉戏，“白大褂”们都在尝试拉近与市民的距离。不过，兰安生解决“沉默的暴力”的目光仍集中在北京城里，他的学生陈志潜却一直梦想着把一片乡村真正变成根除“沉默的暴力”的试验场。

从兰安生到陈志潜

兰安生与陈志潜是师生关系，两个人都与“预防医学”这个新名词有关，却赋予了它在中国“城市”与“乡村”中的不同含义。陈志潜听过兰安生的演讲，很吃惊地发现和协和的传统课程灌输的东西完全不一样。几十年以后，坐在美国加州大学一间专门为他准备的办公室里用英文撰写回忆录的陈志潜，还不忘深情地写下这么一句：“我一生中许多最美好的年代是与兰安生的思想和理想紧密联系的。”

当兰安生以“公共卫生专家”的身份进入协和医学院时，他带来一个崭新的理念。这个理念不同于19世纪中叶已进入中国境内的医学原则：疾病可以在未成为疾病时就加以控制，预防疾病的措施一旦在某一区域内和某一人群中予以实施，会比以单个病人为治疗对象的“临床医学”更有效率。

直到19世纪晚期，疾病是可以预防的概念实际上是不存在的，在此之前，疾病只是在不同文化和社会背景下作为治疗的对象。以“临床医学”模式移植到中国的协和医学院就被后人讥为：“太注重疾病，因此完全依照学术的眼光来选择病人，病人有点像实验品。

20世纪初，一些公共卫生组织在欧洲许多地区开始密切与从事传统“临床医学”的医生和医院进行合作，但是在美国，公共卫生组织却被视为对私人医生的治疗具有潜在威胁而处于与其相互脱节的状态。作为洛克菲勒基金会北加利福尼亚乡村卫生计划的成员，年轻的兰安生试图推动政府建立预防医学的意识，以弥合预防与医学治疗之间存在的分野，因而有人称他是“医学界的布尔什维克”。

然而，“兰安生模式”的实行毕竟是一种城市行为，真正带点“布尔什维主义”特色的“陈志潜模式”，才使预防医学在乡村田野中扎下根来，从而使兰安生模式变成了一种真正的中国预防经验。

乡村的“社会实验室”

学生时代的陈志潜在通县进行过调查，在著名的晓庄与陶行知短暂地共事。他曾兴奋地回忆说，当自己用断头术把一个死胎从孕妇的肚子里取出来时，他们都惊呆了。另一个例子是在小学儿童中普遍存在的头癣，因头癣在头发上散发出的恶臭甚至影响到了师生和睦相处的关系。当陈志潜设计出治疗与预防头癣复发的创造性办法时，换来了教师们惊诧的眼光和患病学生高兴的表情。

在晓庄的一个观察发现改变了陈志潜半生训练中信奉的教条，也引发了几十年后中国大地上的一场医疗革命。陈志潜的观察发现，受过高度训练的“白大褂”医生永远属于城里人，而一位缺乏深度医疗训练的卫生人员也能有效应付日常疾病。在晓庄，虽然仅是教师和相关人员被动员参与急救工作、预防接种及提供消毒药品，改善供水与卫生环境，却使陈志潜萌发了从村庄本身的群体中选择卫生从业人员的想法。这个想法更形象地说就是不要总指望城里的“白大褂”惦记着下乡，而要想办法如何在村里寻找可以立即穿上白大褂的人，尽管乡村的此“白大褂”非城里的彼“白大褂”。医疗技术简易培训的“在地化”变成了陈志潜终生奋斗的目标。

“兰安生模式”从20世纪初的20年代至30年代逐渐由城里向城郊扩散，扩散的方式最主要是依附于相继在京郊建立起来的各种社会改造试验区，或具体由合作社提供经费，但大多数设计均非严格按三级保健网给予实施，而是基本采用二级网络的建构方式。燕京大学的一份调查报告显示，民国二十一年清河试验区在清河镇建设乡村医院，每天都接待不少各村来此诊病的人，但黄土北店、东北旺与东小口三村，因距清河镇稍远，往返颇为不便，所以由各村合作社主持，成立了本村诊疗所一处，与试验区卫生股接洽，由乡村卫生院派医士一人，每星期来村一次，为本村及他村来就诊者治疗疾病。房屋、桌椅等用具，皆由各村合作社预备，药品暂由试验区供给。无论初诊、复诊，均收挂号费洋十枚，药费免收。

清河镇的这份报告给人的印象是，从镇中心下乡的“白大褂”们似乎在村里是待不长的。如果不解决好“在地化”训练和医药商品化问题，兰安生的三级保健模式很可能在乡村就被轻易简化成了“二级模式”，而且在二级层面上由于难以吸引较高水平的医师进行相对固定的治疗，会变得有名无实。

定县平民教育就像是一个“社会实验室”，分别针对中国农民的四大弱点——愚、贫、弱、私设计出针对性的试验方案。由于这四大病相互纠缠在一起难以简单剥离，所以这场试验也必须是一种讲究彼此照应的综合运动，不能抽离出来单独开展。这就需要发展一个教育系统克服无知，介绍现代农业方法以减轻贫穷，灌输医学与公共卫生的科学知识以制止疾病与不健康，改革政治体系以培养为公众服务的精神。可见，医学改造无法从其他三个系统中孤立出来单独进行。

当陈志潜决心在定县落户时，他的心中正回荡着晏阳初的告诫：“你需要一个科学家的头脑和一个传教士的心灵。”可到了乡下他才发现，在那个躁动不安的年代，“科学主义”已经成了城市中国人的普遍信仰，而“平民主义”的激情恰恰成了医治科学主义偏见的解毒良药。

这张照片拍摄的是“乡村医疗革命之父”陈志潜一家在定县时的情景，我们可以看到他们背后的那间低矮的房屋，与当地农民的住宿条件相差不多。（选自董炳琨等：《老协和》，232页，保定，河北大学出版社，2004）

这张照片则反映的是定县儿童出外做卫生宣传时整队出发时的情景。大家喜笑颜开地打着旗子，显得很有活力。（选自董炳琨等：《老协和》，237页）

在陈志潜的眼中，医疗改革试验能够与其他三项变革构成犄角关系的关键，就是这套试验系统的设计必须尽量区别于城市的空间设计方案。在这点上，陈志潜尽管有着传教士般的心灵，却冷峻地拒绝了传教士早已娴熟运用的医治手段。他的一个基本判断是，“传教士模式”基本上是为城里人服务的。他曾感叹道：“今日国内医学人才的训练所不论是国立的、省立的与私立的，都受洋势力的统制。?一切训练的内容与方法势必根据教者来源地的情形。于是在中国境内，可以看得见英、美、德、法、日各国医学校的活标本。”

在陈志潜看来，“科学”与“商业”的结合程度变成了城市医疗发展的指标和特点。不过，要把这个城市场景生硬地搬到农村就会出现问题。在广大农村，“科学”与“商业”的合谋恰恰阻遏着西医的普及范围，“一般人民的心理不容许科学与商业同时同等的发展。打盐水一针，收大洋十元，是日见不鲜的事实，就蛮可以证明医学商业化后必定流于欺骗。最漂亮的医生，应用最漂亮的器具与言语，专门伺候社会上极少数的阔老爷姨太太，是今日社会上大多数知名医师的勾当。这种欺骗与装饰的形态，绝对是一种科学商业化后的结果，与中国人民健康毫无关系，与国家办医学校送留学生的目的是毫不相干的”。

“成本”决定一切

经过一番慎重思考，陈志潜终于构想出了乡村医疗变革的关键在于实现两个目标：医药价格与设备的“非商业化”，医疗人员训练的“在地化”。这两点构想的灵感多少来自“兰安生模式”的启迪，但又有根本的区别。

第一点构想是基于以下认识：西医在沿海城市的扩展是以大量资金源源不断地投入为前提的，“科学”与“商业”在这种模式下结成联盟的程度越深，就越难以为乡村民众所接受。

毋庸讳言，陈志潜一开始确有模仿“兰安生模式”的痕迹，他组织了一次专门的卫生调查，选择了一个大约4.5万人的人群样本，试图找出这个地区疾病与死亡的原因，以粗略确定在那时有限的医学知识范围内，这些病例有多大比例能被防治。结果表明，出生率与死亡率每1000人分别为40.1与32.1，婴儿死亡率每1000活产婴儿为199。六岁以下的儿童，腹泻与痢疾是主要的死因。2030例死亡报告分析揭示出，37％显然完全可以预防，32％如果早期成功地治疗，情况可能会更好一些。

陈志潜还设计了一项学生健康状况调查，查明了10％的儿童缺课的社会和疾病原因。这些“生命统计”的数字，总让人联想到兰安生在北京东城区的空间实验，无论是人群样本规模的选取、出生死亡率的规范统计，还是学校卫生的专项调查，仿佛都成了“兰安生模式”的翻版。即使如此，晏阳初和平教会的其他领袖仍怀疑他组织这次当地卫生调查的目的，因为以现场调查作为制订卫生规划的基础的想法，在中国乡村中是没有先例的。在这个意义上，陈志潜的尝试已经是个创举。那么，“陈志潜模式”果真像人们想象的那样变成了“兰安生模式”亦步亦趋的模仿品了吗？

事情当然不会如此简单，从陈志潜提供的各种报告和回忆中，我们拼贴出了另外一幅图像，一个深受当时社会学实证主义调查研究影响的社会改造者的形象。这个形象已不是一个协和毕业的普通医生的形象，也不是怀抱济世救民信仰的医务志愿者的形象所能概括。通过学习和实施对乡村社会进行调查的方法，陈志潜的医疗实践已和乡村社会改造的各种运动发生了密不可分的联系而成为其中的一个组成部分，甚至到了牵一发而动全身的地步。这是仍穿着“白大褂”住在城里的兰安生所难以想象的变化。

陈志潜的真正关怀是如何使“西医”与“商业”的铜臭脱钩，成为定县民众可以接受的一种选择。这明显不是一个单纯的卫生保健问题，而是繁重的社会改造问题。他很清楚，所谓以“生命统计”为核心伸展出的保健网络，如果不能与广大乡村居民的基本经济状况配合起来进行观察，并寻找出本地的解决方案，是没有什么意义的。

于是在陈志潜写得密密麻麻的调查笔记本中，更频繁地出现了以下内容：定县的40万居民，每人年平均收入为30元，按当时的兑换率1元等于0.5美元，这样的收入仅能供给一个人勉强生存的食物，主要是谷物。

定县有446名行医者和256家草药店，三分之一都位于个别乡中，将近半数的乡二者都没有，其余的乡有30?85名行医者与25?70家草药店。这些数字有的是从定县调查的先驱者李景汉那儿打听到的，有的则是亲自调查的结果。李景汉使用了个案调查、抽样调查、随机抽样、间隔选样、特殊选样、分层选样等方法，关注的却是土地分配与生产关系的大问题。

调查中的开阔视野也影响到了陈志潜对“兰安生模式”训练过于精英化的质疑。有了经济收入与乡医分布的基本数字和比例关系的印象，陈志潜对乡民治疗与经济之间就初步换算出了一幅“数字地图”：定县472个村内有220个村连巫婆、画符的人、打针的人，甚至江湖医生都无踪影，1000人里有300人在病死前连这种人的照料都没有得到过。每家每年医药用费平均为一元五角有余，一家在定县约有六个人，平均每人每年负担大洋三角，这三角钱完全消费在看旧医买药上面。以定县40万人计算，每年无形中消耗医药费约12万。

陈志潜从当时现状估计，深知新医若能分得旧医四千年历史基础上三分之一的价值已很不容易，如果换算成农村卫生行政费，至多只能以获得每家担负大洋五角为准，才能在乡民选择新旧医时，从经济权衡上不输给旧医。

这幅“数字地图”显然与兰安生的那幅有了很大差异。兰安生在做生命统计时以协和医院的资金注入为依托，多动员医疗专家，不计成本投入地制做出一种几近纯粹的医疗化数字地图，这幅地图呈现出城区民众的生命曲线，却难以窥见这曲线发生的社会场景。

陈志潜则一开始就以乡民经济收入的能力为参考计算单位，因为农民经济既然如此困难，一切卫生设施，当然不得超过农民担负能力，因此定县卫生工作试验，遂以调查农民每年负担医药费用为起点。

一切仿佛都必须经过成本核算，甚至协和公卫系的镇院法宝“生命统计”也被陈志潜认为因需要设立特别组织以资调查，显得过于耗费，不适合乡村社会，而且“生命统计”的调查范围过于狭窄，往往不能顾及社会疾病状态。以此为由，陈志潜对“生命统计”的程序进行了简化改造。乡村民众生活富有自己的时间节奏，所以在定县，“生命统计”的专业性被大大降低，替代的方式是利用短期卫生调查、门诊记录与学生身体检查，也能达到近似城里的效果。特别是在夏季农忙期间，农人无暇参与卫生工作时，简化社会健康调查可节省经费，记录每月分析一次，半年以后，也可略知地方最普通疾病的分布状态。

一切从乡民是否能够负担的经济核算出发，使陈志潜在定县试验中不断大胆修正着正规学院教育中法定形成的“专家论”观点，断言“乡村卫生工作，在今日中国情形下，绝不能过于依靠专家”。因为中国社会组织，特别是在农村内，非常简单，一切事业都以普通常识为指南。工作人员之分工合作，若成本过高，则不免为经济所限。

三级保健：“在地化”训练的探索

“我个人以为普通生命统计，绝非中国今日乡村里认识卫生问题之方法。”陈志潜的这种“反专家论”直接把保健成本的核算与乡民的承受能力挂钩，就排除了把“兰安生模式”所倡导的三级保健系统原封不动地移植到定县的可能性。兰安生在北京城内的三级保健设计，虽然成功地使西医的卫生行政渗透进了胡同这样普通居民的聚居地，保健组织在城里被细胞化了，但保健细胞化的主体仍是经多年训练的专业人士，有着雄厚资金的支持，并有近水楼台地过度依赖协和医学院之嫌。

因此，定县三级医疗保健人员训练的“在地化”，就成为区别于兰安生城市卫生体制的关键环节。和兰安生的三级保健系统在外形上有些相似，定县保健系统在结构上也分三级，按区域范围分设保健员、保健所和保健院，分别对应于乡村的村、乡、区的行政结构，这是一个按更为复杂的乡村地理形态特意设计的系统。中国农村的区以下依次分为乡、村。乡由40?100个村组成，只有少数居民住在区或集镇上，大多数居民住在村子里。村子与区中心彼此的联系非常薄弱，旅行困难，道路稀少，主要靠骡马车穿梭运输。在这种情况下，若像在城市中那样使用以医院或门诊部为中心的保健体制没有什么可取之处，基本的视觉经验也证明了这个判断的正确性。北京城内第一卫生事务所控制区域中人群的活动半径，显然要远小于定县民众的范围，特别是与细胞化的村庄相比。随着地理活动半径的不断增大，若以诊所和医院中的专家为核心布置保健网，势必其下乡的频率和时间会成反比例地急剧减少。不仅从空间成本上不合算，而且还要考虑“专家”奔波的主观心理承受度，显然他们大多愿意待在乡镇的中心。

所以，村级保健员在本地村民中直接筛选就成为“反专家化”策略成败的焦点。陈志潜后来解释使用村民的好处时说，作为初级卫生工作者，他们缺乏高级卫生技术知识，他们土生土长并易于生根于当地。而一个外来者习惯于舒适且少隔阂的环境，不愿意长期过艰苦的乡村生活。本地村民则习惯于当地的情况，通过亲属关系与其他纽带被限制在他们的社会中。被同胞村民信赖的村民们，比需花费宝贵的时间来显示其可靠性的外来者更为有利。

具体到每村一位的保健员，他会管理一个价值3元、内置12种常见药品的小药箱，他的能力只懂得这12种药品的用法，兼种牛痘及担任一村生命统计的工作。他的活动范围半径只限于本村庄。由本村平校毕业生担任，他不支薪水不取药费。他所不能解决的病人，转而介绍给保健所。到1935年，已有50多个村庄设立了保健员。

保健院设立于15000人口、20个村庄的中心位置，有一名医生加一名助手及一名护士，处理区内各村保健员不能解决的医药保健事务，如逐日治疗、预防注射、卫生教育、监督保健员，等等。

保健院相当于平民医院，拥有简单便宜的医疗设备。可是它不管门诊，专收住院病人，因为门诊完全由各区保健所担负了起来。其管辖区域大概为100个村庄。据统计，保健院每年的花费不过40000元，比旧式医药在质量方面都要好几倍，所用的钱不过旧有的三分之一。每人每年只需担负大洋一角，每县就可得到这样的设备。

这套三级保健制度的全部费用当然也是经过精密计算的，最底层的保健员除帮助修理水井、统计全村生死数目外，每年平均可种牛痘100人，可施治疗1000次左右。这些活动的全部费用只有15元，平均每次种痘或治疗，仅合大洋一分左右。

第二级的保健所每年可治疗新旧病人5000人左右，给小学生纠正沙眼头癣等缺点约5000次，夏季霍乱注射1000人左右。此外还举办卫生演讲，听众达10000人以上，而每年经费不过1400元。平摊到每项工作之中，所费不过大洋五个左右。

最高一级的保健院除供给医师与护士训练材料外，每年可治疗住院病人600人，可行大小手术约千次，检查痰血等物8000件，可按时供给保健所应用物品及教育工具，每年约用洋14000元。如果拿出一半经费做医院住院病人之用，则600病人每年约用洋7000元左右。平均每个住院病人在院约住十日，即每日每个病人用费约值洋一元。

所谓三级保健体系的真正“在地化”是以精确的成本核算为基础的，其基本假设是使用“本村人”，不但使之能够迅速获取信任，较易融入一种社会氛围之内，让村民自然接受西医的治疗办法，而且无形中动用了伦理网络制约着保健员自身提出更多的经济要求。实际上，在乡情乡音的包围下，他们是不好意思提出报酬要求的。

不过，建立在道德自觉基础上的“本地化”策略，还是遭到了不少批评。当时的一份报告就指出，只要保健员不能通过薪酬的杠杆发展为一种职业，就永远会像是时间短暂的“救济”行为。“没有报酬的事业，是不能继续长久的。有保健员的训练，而不能成为职业。有产婆的训练，亦不能成为职业。平教会之事业，不是救济，保健员和产婆，亦不能只是救济。”

为了节省成本和达到速效的目的，保健员只接受两个星期的速成西医训练。当时考察过定县医疗体制的人，均觉得无论地方经济多么需要节省经费，也无论对保健员的要求低到只需处理最简单的疾病种类，两个星期的训练都是不够的。也许是受定县训练保健员模式的影响，并试图对其中的不足予以修正，自民国二十三年（1934年）开始的邹平试验区卫生院工作中，对“卫生助理员”的训练也强调“在地化”，计划以卫生助理员为推行乡村卫生的主要干部。

换句话说，就是卫生所内一切事务由卫生助理员负责而不设医师。医疗设计也颇有定县模式的味道，如讲究“一切要经济化”，“能使卫生事业充分本地化”，“需明了当地社会情形”。又特意突出卫生助理员的培养应具有更为浓郁的乡村特色。如强调“在乡村用俭而苦”的方法训练，“受训人员最好用本地人”，“课程不求深奥，只求简明适用”。唯独在训练时间上与“定县模式”有了相当大的差别，规定的是：“训练时间为一年，以能明了基本卫生知识为限。”

另一个缺陷也被人们注意到了。陈志潜总是以为只要压低成本，通过精确的经济核算为杠杆，西医在民间社会与中医、巫医就可放手一搏，即使无法全面击败它们，也会分得相当可观的地盘，却没有考虑到乡民信仰中医的复杂文化与心理因素。李景汉于民国十七年调查定县东亭乡村社会区内62村的医生数字时发现，区内共有90个医生，平均116家有1个医生。这90个医生中，旧式中医占到85人，西医只有3人，还有2名属于“巫医”。

可是晏阳初在民国二十三年九月十日的平教会例会上发表演讲时，却认为研究中医等于是整理国故，在乡村没有意义。从此在定县医疗的多种变革条目中，就彻底失去了“中医”的影子。当时的人就有一个切中肯綮的评论：“中国药科和旧医在乡间早已占有重要的势力，我们一方面自然尽力介绍科学的医学，然而中医是否有可取的地方，平教会正得着研究的机会。可是平教会不这样办，不就地利用中医、训练中医、计划科学化中医，根本不给它任何的地位。假如在中医的研究上得到成绩，推行起来必较容易。”

“定县试验”对中医的忽视和排斥，使得保健员的“在地化”程度变得十分有限。中医在民间有着数千年的影响力，而且往往与仙方、偏方、炉方及草医用药有交叉共容的方面。乡村固然有些“儒医”或“世医”看病要价过高，但大多数中医用药与日常生活的感知联系在一起，介绍偏方的人不要你的诊治费，药料也多是便宜省事，本村就可以找到，如流行的姜和糖水发汗、大烟治痢疾、花椒水洗痰之类。在普通乡间的动植物中能抽取的这些药料，成本自然降低。

20世纪60年代的赤脚医生制度，就在吸收定县速成训练经验的基础上，更包容了中医系统，其“在地化”的程度得以大大提高。

（本文摘自杨念群著《再造“病人”：中西医冲突下的空间政治（1832-1985）》，中国人名大学出版社，2019年12月。澎湃新闻经授权发布，现标题为编者所拟。）

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