我国县级公立医院综合改革全面推进 今年所有县级公立医院破除以药补医
李晓华
国务院办公厅日前印发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》。2015年，在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，全面推开县级公立医院综合改革。2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。
如何破除以药补医？《意见》提出，所有县级公立医院推进医药分开，取消药品加成（中药饮片除外）。县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
改革内容：9方面31条任务
一是优化县域医疗资源配置。明确县级公立医院功能定位、床位规模、建设标准和设备配置标准，落实支持和引导社会资本办医政策。
二是改革管理体制。建立统一高效、权责一致的政府办医体制，落实县级公立医院独立法人地位和经营管理自主权，建立科学的绩效考核制度，健全内部管理制度。
三是建立县级公立医院运行新机制。破除以药补医机制，理顺医疗服务价格，落实政府投入责任。
四是完善药品供应保障制度。降低药品和高值医用耗材费用，加强药品配送管理和药品采购全过程监管。
五是改革医保支付制度。深化医保支付方式改革，充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。
六是建立符合行业特点的人事薪酬制度。完善编制管理办法和医务人员评价制度。
七是加强县级公立医院能力建设和信息化建设。
八是加强上下联动。推动医疗资源集约化配置，建立上下联动的分工协作机制，推动建立分级诊疗制度。
九是强化服务监管。严格控制医药费用不合理增长。
拿药“开刀” 打掉药价虚高
针对饱受诟病的以药补医问题，《意见》提出“所有县级公立医院推进医药分开”；“县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”；“医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担”等。北京大学医学部主任助理、公共卫生学院教授吴明认为，《意见》拿药“开刀”，这点抓得很准。首先要打掉药价虚高，打掉以后，用这部分钱通过调整医疗服务价格等方式去激励医务人员，调动医务人员的积极性，而患者用更低的价格享受药品服务，最终使百姓受益。
分级诊疗 提升基层服务
这次出台的《意见》提出提升县级公立医院服务能力，推动医疗资源集约化配置，建立上下联动的分工协作机制，推动建立分级诊疗制度等措施，在不少专家看来是一个“亮点”。
分级诊疗问题不解决，病人都去大医院，无疑会增加百姓看病的直接费用和间接费用（交通费、住宿费等），还会导致医保支出增高，加剧大医院的“假性”资源短缺和病人“看病难、看病贵”。同时，病人越往大医院跑，基层卫生机构的医疗服务能力就会越发下降，医生找不到自身价值，影响到基层队伍的稳定和对人才的吸引力。因此，通过分级诊疗可以带动整个医疗体系的变化，减少目前大医院对基层卫生机构骨干和患者的“虹吸”现象。
医药分开后提高诊疗费手术费
医药分开后医院收入减少怎么办？国家卫生计生委副主任孙志刚近日表示，县级公立医院改革取消药品加成后，医院收入减少，减少的收入由调整医疗服务价格、增加政府的补助、降低医院的运行成本等多方来承担。
孙志刚表示，县级公立医院改革，主要是通过推进各方面的综合改革来建立起一个维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制，破除以药补医机制第一步必须取消药品加成。药品加成政策在中国已经实行了几十年了，在市场经济条件下药品加成政策逐渐发生了变异，逐步演变到今天以药补医的机制，取消药品加成政策是非常必要的。
孙志刚指出，取消药品加成后医院的收入是有所减少的，医院由此减少的收入，由调整医疗服务价格、增加政府的补助、降低医院的运行成本等多方来承担。
陕西省县级公立医院改革有序推进
2014年，陕西省出台了《关于深化县级公立医院综合改革的实施意见》，认真研究目前陕西县级公立医院改革的发展阶段，决定在继续深入推进县级公立医院改革的同时，重点选择1市10县进行综合改革，改革坚持以群众反映的突出重大问题为导向，以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革。
药品“三统一”政策自2009年起在陕西省施行，自推行“三统一”以来，陕西医院单张处方减少6.47元，合理用药状况明显改善。目前，陕西省107个县区272所县级公立医院全部纳入药品“三统一”实施范围。
为解决“三统一”实施过程中出现的部分品牌药、低价药、妇儿用药短缺，一些药品价格偏高或倒挂，配送效能低等问题，陕西省决定对妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品和临床用量小的药品，依据集中采购结果，对空缺药品由专家分析论证后，采用低价药品方法，直接挂网采购。对于临床必需的短缺药品，采取邀请招标、带量采购，或委托有资质的企业定点生产。
陕西省在县级公立医院引入竞争机制，在现有药品“三统一”配送工作基础上，县级公立医院按照平等自愿、双向选择的原则，自主选择增加配送企业，增加后总数不超过5家，提高药品配送效率。
2014年8月，省政府专题会议决定，在宝鸡市开展非公立医疗机构药品“三统一”工作试点，探索在非公立医疗机构实行药品“三统一”工作，采取政府购买服务的方式支持社会办医发展。
陕西省城乡居民基本医保水平进一步提高，人均政府补助标准提高到350元。2014年在陕西省按人均25元标准设立大病保障基金，陕西省12个市全部实现市域内县与县异地结算，并与11家省级医院做到即时结算。单病种定额付费、门诊总额预付、住院总额预付等支付方式更加完善，医疗费用不合理过快增长问题得到遏制。
建立疾病应急救助制度，按照人均0.1元的标准设立省市两级疾病应急救助资金，从制度上解决了身份不明、无支付能力患者的应急看病问题，截止目前有42家医疗机构申请678名患者的救助资金。
陕西省共有县级公立医院200多家，从2012年2月，陕西省全面启动县级公立医院综合改革，同年8月起，所有县级公立医院对西药和中成药就取消了价格加成政策，全部实行药品零差率销售，县级公立医院药品实行统一采购、统一价格、统一配送的“三统一”政策。对县级公立医院取消药品加成所减少的合理收入，按照“取消多少，补偿多少”的原则，由省、市、县三级政府按比例给予足额补助。并要求各县级公立医院不得以任何理由和名义加价或变相加价销售。对于危重病人、特殊人群、特殊病种、医学科研项目等确实需要的目录外药品，可按照有关规定实行备案采购，但不得超过本院用药品种的15%，并实行统一配送，药品零差率销售。
据统计，自执行药品“三统一”政策后，陕西省单张处方平均费用减少6.47元，一定程度减轻了老百姓药费负担。
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