让百姓看得了病也看得起病 ——陕西“中国式”医改强势攻坚侧记
汉中市中心医院护理比武
本报记者 韩秀峰 见习记者 武丹
“自古民生事多艰，医改当数天下难。一路风雪照肝胆，情系百姓勇无前。”
一则《医改感念》，透露出陕西省原医改办副主任孟建国对医改曾经的“难”与“牵挂”，令人欣喜的是，如今在陕西，“看病难”与“看病贵”已经破冰起锚。
医改即医疗卫生体制改革，她以“世界难题”的地位一直困扰着许多国家；而与此同时，她也以其艰难于默默中催生起一种力量，这就是攻坚克难的力量，这种力量在陕西已聚集了多年，这种力量在陕西已初步转化为百姓的实惠。这就是陕西的“中国式”医改。
国家自1994年揭开医改序幕以来，为有效缓解百姓“看病难、看病贵”等问题，从“医疗保险”的主题开始探索，试图建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。2003年，遭受SARS袭击，国家意识到医疗卫生体系和公共卫生体系存在的重大缺陷，当年进行了第三次国家卫生服务调查所得数据令人震惊。此后几年里，国务院屡次修改医改方案，在政府主导和市场化的漩涡中徘徊，最终，于2007年出台最新医改方案，坚持政府主导，决定进行城镇居民基本医疗保险试点工作，并向社会征求意见。
自2009年起，“新医改”启动，全国再度开始了一场没有硝烟的战争。而陕西作为率先的践行者，历经5年之久，坚定不移，推动医改，以“低水平、广覆盖”的理念起步，积极响应中央“保基本、强基层、建机制”的医改方向，从基层视角出发，聚力推动改革，全力落实医改工作布局，终于探索出一种“中国式”的办法。
看病难的试水改革
医疗卫生服务体系是一个庞大的系统，对于“摸着石头过河”的医改来说，基层是最薄弱的环节。如何打通这一环节，使老百姓真正得到实惠？省政府副秘书长，省卫生和计划生育委员会党组书记、主任戴征社说：“要把大量的人力、物力、资金投向基层，使基层在短时期内发生巨大的变化，满足广大人民群众在基层看病就医的需求，使广大人民群众尽快地享受到改革带来的实惠，才能让人民从内心里支持和拥护改革”。
省卫计委“不等不靠，不带框框”，坚持实践创新，经过5年的实践和探索，终于成功抓住“县级公立医院综合改革”这个着力点，取消以药补医，创新出了“子长平价医院”、“新农保宝鸡”、阎良“区镇医疗卫生一体化”等“中国式”医改的成功模式，为全国医改提供了可资借鉴的经验。尤其以“平价医院”为代表的子长县医药卫生体制改革表明，与改革前相比，子长县住院病人平均费用下降了44.8%，门诊平均费用下降了45%，大大方便了县域群众，被誉为中国医改的“陕西范本”，在全国范围内推广学习。
从子长模式中，省委、省政府认识到“以药养医”的旧体制和政府投入缺位等存在的弊端，于2009年在子长、神木等5个县区进行公立医院改革试点，陕西省县级公立医院改革就此起步。随着试点的不断深入，2011年将改革试点扩大到56个县区，2012年2月又在全省范围掀起了推进县级公立医院综合改革的浪潮。
2014年，国家五部委出台《关于推进县级公立医院综合改革的意见》后，结合国家意见，陕西省全面梳理了“新医改”以来县级公立医院改革取得的经验和存在的问题，对县级公立医院发展的方向定位、床位规模、人员编制、补偿机制、治理体系等作出明确规定，解决了基层长期盼望解决而又一直没有解决的难题，进一步提振了基层加快医改的信心。目前，陕西省县级公立医院按照每千人3.0张病床、床位和人员编制1：1.5的比例，在6个设区市、46个县区重新核定了床位和人员编制，101个县区推行了岗位聘用制和绩效工资制。数据显示，这101个县区都建立了财政投入补偿机制，人员基本工资全额预算的达到84%，县级公立医院坚持公益性质、破除以药补医的运行机制已初步建立，神木等县实现90%病人留在县域内的目标，基本做到“大病不出县”，使群众在当地就能看好病。同时，县级公立医院医务人员工资也发生了结构性变化，由开药挣钱转向病人至上，服务患者，使医务人员有尊严，职业价值也得到体现，工作积极性进一步提高。
病有所医成为新常态
当前，我国医改已进入深水区，仅靠单项改革难以破解体制机制的固有矛盾，考虑到各地医疗卫生机构在功能定位、内部运行以及行政管理等方面具有很强的相似性，2014年，陕西省重点选择了“1市10县”开始了新一轮综合改革试点，引领全省公共事业向着老百姓的愿望发展。
为节约成本、控制风险、缩短路径、突破难点，2014年，陕西省在宝鸡市和子长县等1市10县启动新试点工程，从村、镇、县、市4个层级同步推进，计划以3年时间，建立综合监管、公共卫生、医疗保障、医疗服务、药品供应、保障支撑六大体系，形成卫生事业改革发展新模式。采用创新行政管理体制，加强卫生全行业监管，建立协调统一、科学高效的卫生计生管理新体系，构建政府主导、部门协同、社会参与的大卫生发展格局；坚持预防为主方针，突出疾病防控的针对性，提升公共卫生服务能力，构建公平、可及、高效的公共卫生服务体系；坚持以群众健康需求为导向，优化医疗资源配置，逐步建立公立医院为主体、社会办医为补充、多元化发展的医疗服务体系。完善保障制度，提高保障水平，推进支付方式改革，加快建立覆盖城乡居民的多层次、多形式医疗保障体系。针对药品质量问题，严加管理和把关，完善“三统一”管理，建立采购、仓储、配送、使用全程监管和质量可追溯的供应体系。在此基础上，完善政府投入机制，深化机构编制和人事制度改革，加强人才队伍建设，推进卫生信息化，建立起可持续的改革保障支撑体系。
新医改运行以来，在综合改革试点的市、县率先启动分级诊疗试点，综合运用医疗、医保、价格等手段，用利益杠杆把病人引向基层，推进形成了“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医新秩序。着力破解了制约县级公立医院综合改革的瓶颈问题，建立了财政经费保障机制和人事薪酬制度，将县医院人员基本工资70%以上，县中医医院、妇幼保健院人员基本工资100%纳入财政预算，离退休人员所有费用由财政承担；医院的历史债务统一打包剥离，由县级政府偿还，药品零差率补偿由财政负担；建立医院现代管理体制，设立理事会，实行院长聘任制，全员合同制；利用改革分配制度，拉开薪酬差距，医院收支结余的30%可用于提高医务人员待遇，收入差距控制在3-5倍。探索建立总额预付、按病种付费和按人头付费的混合型支付方式，倒逼医疗机构提高质量和效率，节约费用。
为确保医改起作用、见实效，省卫生计生委建立领导班子成员包抓制度，成立专家指导组，为每个县确定一所三级医院包扶，并在项目和技术上给予支持。目前，试点市县集中力量推进，改革示范作用已经初步显现，县级医疗机构的服务能力有了较大提高，西乡县完善药品“三统一”的措施经验、澄城县推行村医补助明白卡管理制度的做法已在全省推广。
县级公立医院改革的全面推广和“1市10县”综合改革试点两项工作的双管齐下，使“看病难”这一困扰我们多年的老大难问题有了实质性的改变，三秦老百姓病有所医逐步成为新常态。
尽力让百姓少花钱
“看病难”问题基本解决后，卫计委人不歇脚，马不停蹄，连续作战向“看病贵”发起攻击。2014年陕西省建立的“基本医保+大病保障+商业保险+疾病应急救助+民政医疗救助”的系统框架，就是为了着力解决“看病贵”的问题。
据统计，截至2014年，陕西省共筹集新农合资金114.49亿元，人均政府补助标准提高到350元，城乡居民基本医保水平进一步提高。2014年重点建立了两项制度，一是在今年新增的65元新农合筹资中，专门列出按人均25元标准设立大病保障基金，用于大病患者二次报销，建立起全省统一的大病保障制度。二是建立疾病应急救助制度，省市两级分别按辖区人口每人0.1元的标准，设立疾病应急救助资金，从制度上解决了身份不明、无支付能力患者的应急看病问题，截至目前有42家医疗机构申请678名患者的救助资金。
为保证医院的正常运转，建立了城镇医保与合疗经办机构向医院预拨周转金制度，持续推进总额预付、报销直通车等支付方式改革，12个市（示范区）全部实现市域内县与县之间的异地结算，并与11家省级医院实现即时结算，12个市全部实现市域内县与县异地结算，并与11家省级医院做到即时结算。2014年以来，单病种定额付费、门诊总额预付、住院总额预付等支付方式更加完善，医疗费用不合理过快增长问题得到遏制。
截至2014年11月底，基金支出107.27亿元，基金使用率93.68%。报销人数4598万次，其中住院报销320万人次，人均报销4922元，门诊报销4248万人次，人均报销23.78元，慢病报销30万人次，人均报销678元，进一步方便群众。
与此同时，药品供应保障体系也在不断完善着。2012年，陕西省在县以下医疗卫生机构全部实行药品“三统一”（统一采购、统一价格、统一配送）和零差率销售制度，运行3年来，基本切断了县、镇、村三级医疗卫生机构与药品供应商之间的利益链条，有效降低了药品价格。
为促使进一步完善药品供应保障，2014年陕西省重点针对基层反映的药品不全、价格倒挂、供应不足等问题，连续出台11个文件，对药品进行新一轮的集中采购，采用“分类采购”的办法，重点解决低价药、急救药、妇儿药及群众习惯用药短缺问题。以解决患者向基层转诊后的用药问题，允许基层使用非基本药物，保证村卫生室不超过20%，乡镇卫生院和社区卫生服务中心不超过30%。针对部分药品价格虚高不下的顽疾，选择1个市试点药品价格谈判，通过“量价挂钩”，在全省统一招标价格的基础上进一步降低药品采购价格。同时，引入竞争机制，将县医院药品配送企业由1家增加到5家，有效解决了药品供应不足和不及时问题。
从2014年7月1日起，陕西省开始实行黑名单制度，将违规企业清除出陕西，净化全省药品市场。为完善药品配备使用管理，已经建立了医疗单位药品供应质量可追溯体系，对药品采购、配送、使用情况实行网上监控，确保用药安全。
使百姓人人得保健
在不断推进医疗机构体制改革和完善的同时，陕西省医改在公共卫生和医疗服务上没有丝毫放松。以“四大体系、四大行动、四大措施”为口号，着力构建大卫生格局，切实贯彻预防为主方针，让群众不得病、少得病、晚得病。
从2014年初，聚力七种媒介，全方位、立体式推出《百姓健康》系列教育栏目，引导群众形成健康生活方式；创新农村公共卫生服务模式，加强县级医院急救服务、发热门诊、精神卫生等公共卫生科室建设；推行乡镇卫生院医师团队下村服务，实行村医公共服务明白卡制度，提高农村地区公共卫生服务水平。
围绕“百姓一张卡、政府一张屏”的总体目标，将卫生信息化列入“数字陕西·智慧城市”的总布局，制定全省人口健康信息化建设规划，推行居民健康卡，实现群众医疗保健一卡通。目前，已有57个县区，实现了业务应用和数据的互联互通、信息共享，并与省级平台对接。省级5所与103所县（市）医院、405所乡镇卫生院网上会诊初步实现。投入资金5600万元，建设3个市区平台，接入8个试点县，构建区域卫生信息平台，目前已进入设备招标采购阶段。
多方位利用和支持社会资本进入医疗市场，鼓励大力发展社会办医，出台了促进健康服务业发展、社会办医、医师多点执业等多个政策文件，放宽准入政策，将800张床位以下的综合医院和300张床位以下的专科医院的审批权限下放到市县，并颁布《推进和规范医师多点执业的实施办法》，促进医师在公立和非公立医疗机构间有序流动。
综合各项措施的积极运行和推广，陕西省医疗服务能力得到不断提升。投资33亿元的省人民医院、省中医医院和西北妇女儿童医院等重大项目全面完成，西北唯一的P3实验室（高等级病原微生物实验室）和省级公共卫生应急装备基地开始建设，全省市以下卫生计生机构新建、续建的5930个项目已开工5567个，开工率94%，已完工项目4969个，完工率84%，完成投资109.23亿元，投资完成率为98.49%。新建和改扩建市县医院21所，92家县级医院已经初步完成血液透析室建设，大力发展县级综合医院儿科、妇科、慢病康复科等公共卫生科室，基层医疗机构服务能力不断提高。
针对制约定向招聘工作的突出问题，王莉霞副省长召集专题会议，确定了计划单列、自主招聘、周转编制等解决措施，积极实施卫生人才“三万工程”，为县及县以下招聘医学类本科生1184人、基层全科医生转岗培训1500人、县级临床骨干培训600人。
医改工作如火如荼地推进，使陕西省人口得到了均衡发展。2014年，陕西省制定了单独两孩政策的实施意见，全省共审核批准单独夫妇申请8988对，远低于每年4万对的预期指标，没有出现人口扎堆现象。严格控制计划外生育，全年人口自然增长率控制在5‰以内。提高计生特殊困难家庭扶助标准，统一将城市和农村独生子女伤残家庭夫妻特别扶助金提高到每人每月270元，将独生子女死亡家庭夫妻特别扶助金提高到每人每月340元，并从产业、教育、医疗、住房、养老、精神慰籍等方面给予精准帮扶和精细关怀。
医改，给全省人民带来了方便和实惠，使三秦百姓开始分享改革发展的红利。
陕西医改的成功实践表明，为群众做事，一要有为民情怀，二要有敢于担当的精神。5年来，正是由于省卫计委以“大体验、大调研、大检查、大整改”为载体，强化“问题在基层，责任在机关”的意识，转作风、抓落实，促整改、求实效，才确保了全省医改的扎实开展，有效推进。
正如省政协副主席郑小明在《为了百姓看得起病》一书中所言，“看病难”、“看病贵”是普通老百姓当下反映极为强烈的一个问题，我们必须带着感情去破解这个难题。什么叫带着感情？就是把老百姓当作我们的父母，我们就是在给自己的父母做事情，有了这个感情，就一定能够披荆斩棘，克服困难。
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