县级医院“牵手”乡镇卫生院 凤县推行分级诊疗服务新模式
袁晨
凤县以“保基本、强基层、建机制”为目标，巩固医改成果，以提升基层医疗服务能力为主线，围绕推进县镇一体化、完善制度、加强医保、新农合监管，深入开展分级诊疗和双向转诊，初步实现了“小病不出村、一般病不出镇、大病不出县”的目标。2014年7月始，凤县在部分医院间试点“双向转诊、分级诊疗”的服务模式基础上，又以2家县级医院为“龙头”，“牵手”全县11家乡镇卫生院，全面推行诊疗新模式，进一步促进新医改。
建章立制 推进双向转诊工作
制定配套文件，使双向转诊工作有章可循。凤县县委、县政府经过深入地调研和讨论，印发了《凤县双向转诊实施办法（试行）》、《凤县分级诊疗、双向转诊实施细则》等多项配套文件，制定了双向转诊流程图、协议书，转诊卡、转诊登记表等资料文书，使双向转诊工作操作更加简便。
规范程序，稳步推进。规定了上下转诊的程序，明确了患者双向转诊指征，医务人员根据转诊指征需要上转的，统一填写《双向转诊单》上交至转诊医院。
制定疾病诊疗目录。乡镇卫生院结合自身实际，制定疾病诊疗目录，并在确保医疗安全的情况下公开承诺公示上墙，让患者放心就诊。
对患者合理科学进行分流。县级医院建立全科医学科，首诊医师应根据患者的实际情况，对患者进行初步诊断，提出上转、留院治疗、下转分流意见，供患者自行选择。
加强考核管理。分级诊疗制度的核心在于基层首诊，而乡镇卫生院的技术力量，则是让群众放心首诊的关键。早在2012年，县医院、县中医医院，就与凤州镇、留凤关镇中心卫生院，试点“小病在乡镇，大病到县级，康复回乡镇”的双向转诊服务模式，并制定了实施办法。
鼓励县级公立医院上转比例要逐年下降3%—5%，对符合下转条件的患者转往乡镇卫生院开展治疗，下转比例不得低于5%，县卫生局将从医改专项经费中列支予以奖励。今年以来，双向转诊全县累计上转病人总数为781人次，下转至一级医院人数为55人次，节省报销医疗费用5余万元，住院满意率达到90%以上。
提高服务能力 优化基层就医环境
去年，唐藏镇曹家庄村68岁的村民陈宝怀突发冠心病，被紧急送往30多公里外的县中医医院抢救，经过5天治疗，医生建议她转到镇上中心卫生院进行后期治疗。陈宝怀和家人认为，镇卫生院看个感冒发烧还行，治心脏病可能不行。通过医生解释他才知道，县上的“龙头医院”已“牵手”各镇卫生院，建立了服务一体化管理机制，实行“双向转诊、分级诊疗”服务模式，将大批专家、器械等优质医疗资源向下转移，在镇卫生院也能享受同水准的医疗服务。陈宝怀回到镇卫生院，经过几天的治疗，很快康复出院。“不仅有县上名医坐诊，治疗设备好，住院费还节省了千余元呢！”陈宝怀出院时激动地说：“守在家门口就把病看了，更加方便了。”
做大龙头，县级医疗卫生机构基础建设进一步完善。积极争取中省市投资4500万元，建设13000平方米的县医院2号住院楼，在项目资金短缺的前提下，多方筹措资金，目前已进入内部装修阶段，将尽快投入使用。近三年来，先后投资1300多万元，为县医院、中医院，各镇卫生院、村卫生室新增各类医疗设备379台件，大大提高了医疗单位的设备装备水平。
做强枢纽，乡镇卫生院的基础设施全面改善。唐藏镇中心卫生院院长赵文英说，两年前镇卫生院几乎要倒闭，不仅设备落后，且缺乏高质量技术人才。幸好在县中医院的托管和支援下，卫生院B超室、心电图室、检验室等一应俱全，每年县中医医院还下派3名医师坐诊，并开设了康复理疗特色专科，不仅让卫生院起死回生，而且让群众在家门口就能享受到优质的医疗服务。县上投资6800余万元，先后对11所乡镇卫生院的业务用房全部进行了新建和改建，实现了医疗卫生业务有用房，职工住宿有公寓，吃饭有餐厅，洗澡有浴室，冬季能取暖，院落环境有绿化。
做牢网底，村卫生室不断规范。累计争取中省市投资230万元，分批分步骤逐年将村卫生室和社区服务中心进行整合建设，明晰了村卫生室业务用房的产权归属，已有46所村卫生室入驻到村民服务中心，今年将新建49所村卫生室，实现村卫生室在村民服务中心的全覆盖。
推进县镇一体化，建立上下联动机制。实行县级医院定点托管卫生院的人员、财务、业务，将卫生院人员纳入县级医院统一进行管理，资产统一登记，医疗设备由县级医院灵活调剂使用，结合托管乡镇卫生院实际情况制定工作目标和计划，针对性地进行指导并参与农村常见病、多发病的诊治工作。目前，凤县医院托管平木镇中心卫生院，中医医院托管唐藏镇中心卫生院，医联体模式基本形成，为实现分级诊疗和双向转诊工作打下良好基础。
开展团队签约服务
在基层开展团队签约式服务，改变传统“患者选择医生”的模式，合理利用医疗资源。以签约履约为抓手，以主动服务为主要形式，及时为签约城乡居民提供连续的医疗服务。农村居民以户为单位进行签约，居民与乡村医生双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，服务内容包括基本公共卫生服务，基本医疗服务、健康自我管理服务、重点人群跟踪服务、健康评估及个性化健康服务。通过签订服务协议后，农村居民和服务团队建立相对固定的契约服务关系，在一般病、常见病就诊时，优先选择在基层首诊，做到了合理分流。目前全县共签约2.3万户，签约率达到了75%。
完善新农合制度建立阶梯式付费机制
充分发挥医保差别化支付和新农合双向技术转诊的双重撬动作用，促进优质医疗资源下沉。对县级医院下转的患者，下转卫生院不再收取农合门槛费；县级医院转到市级医院的患者无转诊单的，报销比例下浮10%。通过政策引导，使患者合理使用医疗资源。同时，利用不同级别医疗机构承担的试点病种不同，患者在不同级别医疗机构就诊，所享受报销比例也不同的思路，积极实施按病种付费。通过引导和改变病人流向实现不同等级医疗机构“阶梯分工”，达到医疗资源宏观效率的最大化。
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