构建智能审核监管体系分类查处违规行为 市医保局推动医疗保障工作高质量发展
□本报记者苏秋伃
近日，来自资阳市各个医院的十余名医学专家齐聚市医疗保障局会议室，对资阳市各个医院的病例进行评审。
“病例评审是我们贯彻落实主题教育活动中的一项工作。”市医保局相关工作人员告诉记者，这样的评审活动每个季度都会开展一次，是为了查处大处方、滥检查等不规范的医疗行为。
第二批主题教育开展以来，市医保局以“推动医疗保障工作高质量发展”为目标，通过三项举措，积极开展“对群众关心的利益问题漠然处之，空头承诺，推诿扯皮，以及办事不公、侵害群众利益问题”专项整治。把实现主题教育近期目标与长期持续推进结合起来，深入开展学习教育、调查研究、检视问题和整改落实，取得实效。
构建智能审核监管体系。以定点医药机构服务协议管理为抓手，依托市医疗保险智能审核监管平台、省异地就医智能审核监管平台，以及由临床、药学、护理等多领域专业人员组成的监管队伍，不间断、全覆盖、人机协同开展“门诊、住院、购药”服务行为全监控、结算数据全审核。
分类查处违规行为。在平台监管中，如发现违规行为，实施直接扣减；对可疑违规行为开展资料审核、实地稽核；对平台监管正常数据，随机抽查病历资料5%。依据《中华人民共和国社会保险法》，出台《资阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，明确骗取套取医保资金行为的惩处措施，确保参保人员合法权益。
“目前资阳市智能审核监管系统平均每月筛查数据1480余万条，涉及金额3.43亿元。”据市医保局相关工作人员介绍，今年1—10月，资阳市已查处违规医药机构324家，暂停服务协议29家，暂停购买医保医师服务1名，拒付和追回违规资金277万元。
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