2020年度榆林市城乡居民基本医疗保险政策问答（四）
1.异地居住的参保居民如何就医?
榆林市城乡参保居民在异地长期居住的，每年度参保缴费时在参保地医保经办机构持异地居住证等材料办理异地就医备案登记手续，备案后在已开通异地就医住院费用直接结算的定点医疗机构发生的住院费用可直接报销。已备案登记的长期异地居住人员应在入院后3个工作日内告知参保地医保经办机构。参加榆林市城乡居民医保的大学生在休学、寒暑假、法定假日、教学实习期间，可在家庭居住地或实习地定点医疗机构就医，发生的住院医疗费用按照长期异地居住人员标准予以支付。
2.参保居民因病如何办理转诊，费用如何报销?
参保居民因病情需要转往市外医疗机构诊治者，须三级甲等医疗机构出具转诊手续，由转出医疗机构及时将备案信息上传至医保信息平台后可以在市外定点医疗机构直接结算住院医疗费用。孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人等特殊患者及危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病等免履行转诊手续。
3.参保居民发生的急诊抢救医疗费用如何报销？
参保居民发生的符合急诊抢救范围的疾病时，可以就近治疗，费用按住院待遇标准进行报销，门诊抢救后转住院治疗的门诊抢救的医疗费用纳入本次住院结算。在非定点医疗机构就诊的须在3个工作日内告知参保地医保经办机构，产生的医药费用按定点医疗机构支付政策执行。
4.什么是分级诊疗，为什么要搞分级诊疗？对群众看病有什么影响?
分级诊疗是指依据疾病的轻重缓急和治疗难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构按照疾病种类和病情变化情况进行诊疗或转诊，确保患者得到及时、适宜治疗的医疗服务模式。为减少小病大养、过度医疗现象的发生，按照中、省要求，借鉴宝鸡等地经验，参加榆林市基本医疗保险的人员因病就诊时，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的村卫生室、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构接受首次诊查。由首诊医生结合病情，选择治疗方式或确定是否需要转诊，合理引导患者就医治疗。促进“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医报销格局形成。
5.参保居民因病就医发生的所有医疗费用都可以报销吗？
总的来说，参保居民发生的医疗费用须在“三个目录”范围内，即通常所说的政策范围内医疗费用，“三个目录”指的是基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及标准，“三个目录”由省级以上医疗保障部门制定发布。
6.哪些医疗费用不纳入医保报销范围？
根据《社会保险法》等相关规定，以下费用不纳入医保报销范围：一是应当从工伤保险基金支付的；二是应当由第三人负担的；三是应当由公共卫生负担的；四是在境外就医的；五是体育健身、养生保健、健康体检消费的；六是不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准、医用耗材目录的；七是基本医疗保险基金不予支付的其他费用，另有规定的按具体规定执行。
7.哪些疾病住院后医保不能报销？
城乡居民医保并不是所有的疾病都可以报销，以下疾病住院产生的医疗费用就不能报销：脑梗塞（缺乏确诊依据的；陈旧性脑梗塞预防性住院治疗的）；上呼吸道感染、支气管炎、普通感冒、病毒性咽炎；慢性阻塞性肺疾病（急性发作者除外）；脑供血不足（缺乏确诊依据的）；高血压（2级及以下无合并症）；慢性外耳道炎、慢性中耳炎无并发症者(分泌性中耳炎鼓膜穿刺除外、外耳道内包块除外)；牙周炎、牙髓炎、口腔炎、口腔溃疡；体表良性小肿物切除(大于5×5cm包块除外)；腰椎间盘突出症（急性期且全身症状较重或需要住院手术的除外）；关节炎( 急性期、关节腔大量积液、畸形、全身症状较重及需手术治疗者除外)；肩周炎；骨增生；腰肌劳损；慢性盆腔炎、子宫颈炎；阴道炎、外阴炎；慢性扁桃体炎、慢性鼻炎、鼻窦炎、胃和十二指肠溃疡、慢性胃炎、慢性咽炎、喉炎、慢性阑尾炎、慢性前列腺炎、前庭大腺囊肿等疾病的保守治疗；其他经医保部门认定无需住院治疗的疾病。但是，以上疾病特殊情况经专家认定需要住院的可纳入医保报销。
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