危重症患者临床营养支持应注意的若干问题
□ 宜宾市第二人民医院·四川大学华西医院宜宾医院 吴小玉
危重症患者临床治疗中存在严重营养风险，但是只有确保足够的营养支持，才能更好地开展治疗。在严重创伤后，患者进入危重状态，其机体代谢明显为高分解状态，伴随可能有免疫障碍，若此时营养支持不佳，就会影响疾病痊愈，甚至会导致患者病情恶化。因此，危重症患者临床营养支持上要注重单纯供给能量及营养素，在保证患者正常营养及能量需求基础上，修复器官功能。
危重症患者临床营养支持需求量
原发病并不能决定患者实际能量代谢，患者卧床、应激等也会影响营养物质消耗。因此，患者的代谢消耗处于持续变化中，为保证患者营养充足支持，可通过间接能量测定仪检测患者能量消耗，有效支持营养，避免营养支持过度或不足。
部分外源性营养底物多以肠外、肠内途径供给，肠外营养由非蛋白质及蛋白质供给，非蛋白质又分为糖类和脂肪。葡萄糖是营养重要物质之一，若摄入在100g/d以下，将导致体内糖异生水平增多。但若摄入过多葡萄糖，会导致血糖水平增高，患者合成脂肪，甚至产生高渗性昏迷。因此，临床需控制每日摄入葡萄糖含量在350g以下，和脂肪乳剂共同使用。
肠内营养供给要求能量在125.5kJ（30kcal）/（kg·d），即可满足患者实际需求。
患者热量供给控制一般在104.6kJ（20kcal）/（kg·d） 可满足最低基本需求，但是需针对患者应激程度改变其摄入 热 量 值 ， 卧 床 患 者 控 制 在 83.7~ 104.6kJ/（kg·d），非卧床患者则控制在104.6~125.5kJ/（kg·d）。此外，需考虑到不同手术创伤对患者能量消耗不同，治疗中需针对个体需求调整营养供给。
严重应激创伤的患者需加大糖类、脂类、蛋白质等重要营养物质的供给，往往在正常基础需求量的1.1~1.4倍左右。但是，若营养物质供给过盈，就会导致患者机体代谢产生大量负担。为改善这一现象，可以落实“允许性摄入低热量”方式，避免营养供应过盈，导致患者并发症加剧。
危重症患者临床营养支持需注意的问题及解决思路
危重症患者临床治疗中，可能会出现应激性高血糖，引发一系列并发症。患者发生应激性高血糖，和自身身体异常有直接关系。例如，患者自身葡萄糖氧化抑制、糖异生水平上升等都会导致出现应激性高血糖。若实际治疗中发现患者血糖过高，可通过及时补充外源性胰岛素方式，充分减低胰岛素的抵抗水平，控制高代谢持续，促进代谢合成。应激性危重症患者血糖水平可控制在8.0~10.0mmol/L水平，控制并发症发生几率，降低血糖风险。
对患者低热量摄入方面，危重症患者营养支持不能一味采用低热量、低氮供应，从而导致危重症患者蛋白质消耗严重。要在证据充分前提下，满足机体代谢能量及氮需求。临床治疗还应保证危重症患者液体平衡，若水分补充过量，可能导致患者出现肺水肿、心力衰竭等症状。危重症患者的液体治疗上，要保证患者自身器官组织处于良性循环，可通过定期检测排尿情况等了解是否出现异常。
对患者需要补液的，可根据有效循环血量、血红蛋白浓度及血粘度等因素，适当补液确保器官良性循环。对危重症患者液体治疗，要维持足够的组织灌注，晶胶并用，避免补液相关并发症发生。对危重症患者伴随有心肺疾病，需尽量减少单位时间内的补液量。
一些特殊患者需要考虑喂养综合征，即肠道及静脉给予营养物质后，患者出现急性水、电解质或血糖水平紊乱。究其原因，主要是患者长久禁食后，自身细胞磷、钾等离子外溢，自身胰岛素释放，可能会导致细胞外液明显增多，对应电解质向细胞内部转移。此类患者临床营养支持中，应避免出现维生素供给不足、酸碱不平衡、低磷等。可对病人情况动态检测，检测体重、尿液、血电解质、血气分析变化。
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