构筑多重医疗保障网络 肩负医保部门新使命

2019年1月23日，雅安市医疗保障局（以下简称：市医保局）正式挂牌成立，至今已一年时间。这一年，市医保局交出了怎样的“成绩单”？

一年来，市医保局以满足群众“病有所医，医有所保”需求为目标，自觉从全市的高度谋划推进医疗保障工作，不忘初心和使命，凝心聚力，砥砺前行，在完善医疗保障制度，提高医保待遇水平，开展医保改革试点，助力雅安发展大局方面出实招，全市医疗保障工作在强监管，稳待遇，提服务，推改革方面成效显著，不断增强人民群众医疗保障获得感，安全感和幸福感，交出了一份令人满意的答卷。

成都平原经济区八市医疗保障战略协议签约

数字看成绩

参保率稳定在98%以上

全市基本医疗保险参保149.3万人，参保率稳定在98%以上

定点医药机构1097家

全市共有定点医药机构1097家，其中定点医疗机构（含村卫生室）547家，定点零售药店550家

补助每人每年520元

全市城乡居民医保人均财政补助标准在2018年的基础上新增30元，达到每人每年520元；将新增财政补助的一半（15元）用于大病保险，提高城乡居民大病保险保障能力

国谈药品和抗癌药品纳入报销53种

将36种国家谈判药品和17种抗癌药品纳入医保报销，且报销比例和支付限额高于国家和省要求，并开通2家特供药店，确保参保人员能在市内得到供药保障。全年36种国家谈判药品报销4723人次，总费用1974万元，医保基金支出1715万元；17种抗癌药品报销707人次，总费用881万元，医保基金支出754万元

减少群众垫资2.3亿元

异地就医直接结算实现六县两区全覆盖，接入省内外各类定点医药机构423家，直接结算率达69.75%，居全省前列，减少群众垫资2.3亿元

大病保险报销比例60%

提高大病保险保障能力，政策范围内报销比例达到60%，加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，将起付线在去年基础上降低50%，报销比例提高5个百分点

医保扶贫实现“3个100%”

切实保障建档立卡贫困人口参保缴费有资助，住院报销有倾斜，全面实现“3个100%”的目标，即建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险，100%由财政代缴医保费，100%享受医保倾斜支付政策

城乡居民医保报销比例75%

提高城乡居民医保报销比例，住院报销比例平均提高6-8个百分点，政策范围内报销比例达75%以上，高出全省平均水平2.93个百分点，居全省前列

试点药品最高降幅达98%以上

启动实施国家组织药品集中采购试点扩围工作，全市23种试点药品价格平均降幅52%以上，最高降幅达98%以上，切实减轻患者用药负担

追回医保基金986.96万元

开展全市医保基金专项治理，对全市1097家定点医药机构开展全覆盖检查，处理违规违约定点医药机构200家，追回医保基金986.96万元

“两病”门诊报销比例50%

在全省率先将“两病”门诊用药保障待遇政策落地实施，明确参加城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者，门诊用药不设起付线，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为50%，并在全省率先实现“两病”门诊用药待遇报销

新增医疗服务项目价格5项

启动医疗服务价格调整工作，公布5项新增医疗服务项目价格，小幅稳妥地推进医疗服务价格调整工作

15个主项，46个子项

狠抓行风建设，形成包含15个主项，46个子项的《政务服务事项清单》，精简证明材料，规范办事流程，简化办事程序，压缩办事时间，打造优质高效服务窗口

药店掌上支付让市民购药更便捷

完善健全制度筑牢惠民根基

作为新组建部门，一年来，全市医疗保障部门实现了机构改革的平稳过渡，各项工作运行平稳。

医保局成立以后，出台了一系列政策，让医疗保障惠及人民群众，让群众暖心满意。

制定了《雅安市城乡居民基本医疗保险办法》，调整了城乡居民参保待遇，将新生儿纳入参保范围，明确新生儿在取得户籍三个月内参保缴费后可自出生之日起享受医保待遇，真正实现了城乡居民参保范围全覆盖。

2019年11月1日，雅安市生育医疗费用联网直接结算服务正式上线运行，截至目前已有6家医院成功实现16人次的联网结算，涉及生育医疗总费用约11万元，实现生育保险联网直接结算零的突破。

2019年，雅安市城镇职工医保和城乡居民医保政策范围内报销比例分别达到82%，75%以上；城乡居民医保人均财政补助标准达到每人每年520元；2019年7月1日起将单位职工最低缴费基数调整为上年度全口径省平均工资的65%，减轻企业负担，助力发展转型。

在全省率先出台《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》，明确参加城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者，门诊用药不设起付线，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为50%，并于11月25日实现全省第一名参保病人成功结算费用，在全省率先实现“两病”门诊用药待遇报销。

深入推进医保支付方式改革，在雨城区开展基本医疗保险精神病按床日付费试点工作，通过规范医疗机构诊疗行为，进一步减轻精神疾病患者家庭负担。

全市90701名贫困人口全部参加基本医疗保险，全部纳入医疗救助范围，实现贫困人口县域内住院政策范围内医疗费用报销比例达92%，加大大病保险对贫困人口的政策倾斜力度，降低建档立卡贫困人口，特困供养人员，低保对象大病保险起付线50%，支付比例提高5个百分点，有效防止因病致贫，因病返贫。全年共有26439人次建档立卡贫困人口住院享受基本医疗保险倾斜支付2649.2万元，7746人次贫困人口享受大病保险倾斜支付1252.28万元，29112人次贫困人口享受城乡医疗救助资金2828.91万元。

车载流动医保下乡服务

打击欺诈骗保保障群众利益

市医保局成立后，把强化医保基金监管作为首要政治任务和重要职能职责，确定了“内防监守自盗，外反欺诈骗保，面控损失浪费”的基金监管工作思路和“抓基础，严内查，同发动，狠打击，建机制，强系统”的工作路径，全面加强基金监管。同时，市医保局在深入开展整治漠视侵害群众利益专项治理中，着力开展全市医保基金专项治理，严肃查处定点医药机构，参保人骗取医疗保障基金的行为，着力解决诱导参保人住院，冒用参保人社会保障卡等问题，对定点医药机构处理力度是医保管理以来最大的一年。

专项整治以来，全市共检查定点医药机构1097家，处理有问题定点医药机构200家，追回医保基金986.96万元，及时发现中止法律规定应由责任方支付的医药费转嫁医保基金支付的320人次，防止基金损失210万元。对违反规定的定点医药机构处以违约金748.80万元，约谈110家医药机构负责人，暂停41家定点医药机构医保服务资格，暂停1家医院1个临床科室，暂停11名医保服务医师医保服务资格，解除1家医药机构定点服务协议。发现涉嫌骗取医保基金的定点医院1家。

开展异地就医结算宣传

推进异地就医协同区域合作

“拿着成都的卡，来雅安买药看病都可以实现了！”近日，来雅安的成都市民刘先生发现，自己的医保卡在雅安也可以正常使用。

异地就医定点医药机构覆盖范围不断扩大，将更多的优质医疗资源推向来雅旅游，疗养，定居的市外参保人。

去年7月，雅安市与成都、德阳、绵阳、遂宁、资阳、眉山、乐山共同研究制定并签订《深入推进成都平原经济区八市医疗保障事业协同发展战略协议》，共同推进区域内医疗保障事业协同发展，医疗保障经办便民利民，医疗保障基金协作监管和医疗保障公共服务共建共享，构建成都平原经济区八市医疗保障事业一体化发展新格局。

同时开展与拉萨、林芝两地医保区域合作，有针对性地研究拉萨、林芝两地来雅购房，工作，居住参保人的医疗保障情况，建立相应的政策、机制，保障两地来雅购房，工作，居住参保人的就医需求，搭建区域合作新平台。

2019年，雅安市省内异地就医个人账户刷卡结算药店新增341家，达到358家；省内异地就医住院直接结算医疗机构新增16家，达到62家；省内异地就医普通门诊直接结算医疗机构新增37家，达到62家；跨省异地就医直接结算定点医疗机构新增4家，达到28家；省内异地就医门诊特定点医疗机构17家。以上五类异地就医定点医药机构已实现六县两区全覆盖。去年以来，成都平原经济区转入雅安435人次，涉及个账金额43.8万元，雅安转出至成都平原经济区253人次，涉及个账金额46.1万元。

目前雅安市直接结算率已达69.75%，名列全省前列，减少参保人个人垫资2.3亿。

推进建医共体探索惠民模式

强基层，便群众，节费用，这是医共体建设的发展方向，也是促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，保障医保基金可持续，实现区域内医、保、患三方共赢的必然要求。

在石棉县，医共体内家庭签约医生慢性病治疗医保服务管理试点探索走上了征程。

结合国家确定的高血压、糖尿病两病全面纳入医保支付的政策要求，发挥医共体内签约医生的作用，为区域内慢性病患者提供相对精致周到的服务，解决山区群众受困于看病难，而家庭签约医生受困于无权治的问题，实现医院更有积极性，群众看病更方便，签约医生有事干，医保基金有效率。

宝兴县“车载医保”的模式走进了山区，诊疗，开药，医保结算服务集成于一辆车上，提供看病就医结算一站式服务，实现看病不跑路，开药不出村，结算不等待，切实解决山区老百姓“看病难，看病贵”问题。车载医保的模式优化了医疗资源布局，让患者就近看好病，少受奔波之苦，加快提升区域医疗服务保障能力。

特药便民药店人员将特殊药品直接送到病人家属手中

加强行风建设打造优质窗口

作为重要的民生部门，医疗保障工作与人民利益紧密相连，与百姓生活苦乐相关。面向老百姓的事，只有删繁就简，阳光透明，才能体现为民导向。

医保局成立一年以来，以打造优质服务窗口为切入点，从清理规范政务服务事项，精简证明材料，规范办事流程，简化办事程序，压缩办事时间等方面下功夫，不断优化规范医保服务流程，打造优质高效服务窗口，狠抓行风建设。

全面梳理雅安市医疗保障政务服务事项，形成包含15个主项，46个子项的《政务服务事项清单》，明确了办理层级，设定依据，办理材料明细，办理时限和办理流程，让政务服务事项有章可循，从而清理规范政务服务事项，规范流程。

精简证明材料，简化程序压缩时间，就需要在便民利民上下功夫。医保局取消了无设定依据的服务事项和证明材料，让医保报销手续更精简，办事流程更便捷，集中精简取消了外伤人员医疗费用报销提供全套病历，生育医疗费用报销提供出生证、准生证，异地非联网医院就医报销提供医院等级证明等。

要全力打造优质服务窗口，就要在提升服务能力上多琢磨。

按经办业务合理划分窗口功能，完善窗口基础设施设备，配备便民服务设施设备；严格工作纪律，制定《雅安市医疗保障局首问负责制度》《机关工作人员纪律规范》等制度规范，落实服务大厅带班值班制度，公布投诉举报电话，严肃问责；对所有政务服务事项逐项编制办事指南，医疗保障服务更加透明高效，让群众办事更加舒心顺心；推进“互联网+医保”，打造“雅安医保”微信公众号，推进“四川医保”App，实现医保服务掌上办。市内参保患者在联网医院住院的医疗费用结算实现“一站式服务，一窗口办理，一单制结算”。

今年以来，市医保局通过多项举措，让群众在办理医疗保障业务时更加方便，能整合的坚决整合，能简化的坚决简化，能减掉的坚决减掉。勇于亮家底，抖包袱，把所有办理事项全都亮出来，做到清晰细化，一目了然；加强数据共享共用，打破信息孤岛，数据烟囱，让数据多跑路，群众少跑腿。

雅安日报记者鲁妮娜

市医疗保障局供图图片均为去年拍摄

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