雅安市医疗保障局关于医疗保障基金专项治理中查处的3起典型案例的通报
在“不忘初心、牢记使命”主题教育专项整治工作中，医疗保障部门深入开展整治漠视侵害群众利益的医保基金专项治理工作，严肃查处定点医药机构、参保人骗取医疗保障基金的行为，着力解决诱骗参保人住院、冒用参保人社会保障卡、伪造医疗文书或票据、虚记医疗服务费用、串换药械等问题。专项整治以来，全市共检查定点医药机构1097家，处理有问题定点医药机构200家，追回医保基金881.26万元，及时发现中止法律规定应由责任方支付的医药费转嫁医保基金支付的320人次，防止基金损失210万元。对违反规定的定点医药机构处以违约金635.95万元，约谈110家医药机构负责人，暂停41家定点医药机构医保服务资格，暂停1家医院1个临床科室，暂停11名医保服务医师医保服务资格，解除1家医药机构定点服务协议。发现涉嫌骗取医保基金的定点医院1家，已移交司法机关依法追究刑事责任。现将查处的3起典型案例通报如下：
一、原石棉县医疗保险管理局出纳杨健贪污医保基金案。经查，2017年12月至2019年3月，原石棉县医疗保险管理局出纳杨健先后40余次以支付“基本医疗”“职工医疗”等名义挪用公款350万元。其中100余万元用于网络游戏。石棉县纪委监委给予杨健开除党籍、开除公职处分；石棉县人民法院依法以贪污罪判处杨健有期徒刑11年，并处罚金80万元，其违法所得予以追缴。
二、芦山县大川镇杨开村卫生室虚构就诊信息和诊疗项目，涉嫌欺诈骗取医保基金案。经查，2018年1月至2019年3月，芦山县大川镇杨开村卫生室药品申报使用数量大于其实际购进数量，存在采取虚构就诊信息和诊疗项目的方式向医保经办机构申报费用问题，涉及金额8.7万元。芦山县医疗保障部门作出暂停杨开村卫生室医保服务协议并暂停基金拨付决定，移送公安机关以涉嫌社会保险欺诈犯罪将大川镇杨开村卫生室负责人杨某某立案侦查。
三、名山区人民医院康复科串换诊疗项目、虚假计费等问题。经查，2019年1月至5月，名山区人民医院康复科将不属于医保基金报销范围的气压治疗项目串换为可报销的体外反搏治疗。该医院还存在虚计电针治疗费用、超物价标准收费、不合理计费及过度检查等问题，共涉及违规金额11.14万元。名山区医疗保障部门作出全额追回违规费用，并由医院支付违约金46.38万元，暂停康复科医疗保险服务资格一个月的决定，对相关责任人的问题线索已移交名山区纪委监委。
医保基金是人民群众的“救命钱”，一分一厘都必须用于参保人的医疗保障。全市医疗保障部门对欺诈骗保查处态度坚决，对损失浪费监管驰而不息，基金“红线”“禁区”擅闯必查，违规必究，涉罪必移。全市医疗保障系统、各定点医药机构要从通报案例中深刻吸取教训，举一反三，不断增强法治意识，强化内部管控，树立禁区红线意识，加强医保基金管理，提高医保基金使用效率，确保医保基金使用真实合法效率。
雅安市医疗保障局
2019年12月4日
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