专家分析川航备降事件调查报告：风挡脱落概率比双发失效还低
时隔两年，川航航班备降成都事件调查报告出炉。
2018 年5月14日，川航所属空客 A319-133/B-6419 号机执行 3U8633 重庆至拉萨航班，飞行途中驾驶舱右风挡爆裂脱落，经机长刘传健操作，36分钟后备降成都。该事件最终造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮有不同程度损伤。
驾驶舱右风挡丢失
中国民用航空局5月8日发布的《四川航空3U8633（2018年5月14日）严重征候调查报告》显示，该事件的最大可能原因是，飞机右风挡封严可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘；电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电；电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂，风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。
资深机长陈建国6月2日下午接受澎湃新闻采访时分析，因右风挡脱落，可能已经完全粉碎，所以没有直接的证明，报告结论的表述只能是“最有可能”。
陈建国认为，公众大可不必担心这个事件会再次发生，这个事件的概率极低，远比两个发动机同时失效（双发失效）的事件小很多。
“航前航后的检查中，我们是否应该采取些新的办法？这应该由航空运营企业和风挡研制厂家共同来考虑改善。”知名航空专家王亚男表示。
调查报告也提出了相应的安全建议，比如，建议空客公司建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂；督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范。
副驾驶破损的衬衫及其受伤的左臂
爆裂脱落风挡此前检修正常
报告显示，涉事飞机属于空客A320系列，型号为A319-133，2011年7月26日出厂。事发当天，维修人员依据航前工作单对飞机完成航前检查，结果正常（最近一次航后与航前，机组未反映任何故障或异常情况），且无缺陷记录和故障保留。
截至2018年5月14日，该机持续按照有效《维修方案》实施维修工作，最近一次定检于2018年4月12日由川航自主完成，结果正常。根据B-6419飞机工程管理与维修工作记录，确认该机事发前处于适航状态。
发生意外的风挡为原厂装机件，自安装之日起至事发时未进行过拆装工作。同时，该机无重着陆记录，无发生在右风挡及风挡区域的鸟击事件，无发生在风挡区域的雷击事件。其中，2017年2月16日3C检中，发现左右风挡气象封严风蚀，已按AMM56-11-11手册修理。
报告称，右风挡最近实施的维修工作分别为2018年4月12日4A5定检，结果正常，记录完整。川航的维修操作、检查标准符合川航维修方案要求，符合空客适航文件要求。
“飞机在起飞之前和航行之后都有例行检查，特别是在起飞之前，按照操作规程，风挡也是检查项之一。但从目前调查的结果看，检查时风挡是正常的，否则也不会被允许升空。”知名航空专家王亚男告诉澎湃新闻。
调查组在四川省雅安市宝兴县一座山上找到了丢失的130VU (含右侧遮光板)和头等舱靠枕。
报告分析：玻璃破裂缘何发生
上述报告透露，B-6419号机右风挡的两层结构玻璃在5秒内相继发生破裂，受到座舱内外温差、外部气动载荷、飞机运动引起的振动等因素的动态影响，仅剩的外层玻璃不能承受9800米高空处的机舱内外压差载荷，在35秒后破裂。三层玻璃破裂后风挡以爆裂形式迅速从安装框脱落并飞出。
“飞机的风挡玻璃主要是3层，靠驾驶舱里的是内层、在外面的外层，内外之间的中层。”6月2日，资深机长陈建国告诉澎湃新闻，虽然飞机的风挡外表上看起来是一层玻璃，实际上是由很多层玻璃组成的。
陈建国说，在内层和中层之间、中层和外层之间，还有夹层，而靠近外层的夹层部分有导电薄膜，用于加热风挡玻璃，以保持玻璃的透光性和温度。“因为要加热玻璃，所以需要有电，还需要有探测玻璃温度的回路，所以在玻璃的下端就有一块加温组件。”陈建国介绍，整个风挡玻璃被固定在飞机框架上，两者接缝处使用气象封严封住。
报告显示，对于导致双层结构玻璃破裂的可能原因，排除了天气、鸟击等可能。B-6419号机的右风挡为原装件。制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护历史，当天没有故障保留，飞行前检查期间没有损坏报告。因此，也了排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。
调查发现，对B-6419号机右风挡接线盒基座上附着的残存玻璃进行检查，发现其裂纹以放射状呈现，起点为基座外的导线过线处（风挡拐角位置）。接线盒内残存的导线绝缘皮碳化（碳化温度应在400度以上），绝缘皮外侧有熔融态铜（铜熔点为1084度），结合残存导线的长度、分布和走向，表明A导线端头曾出现了局部高温，且高温区域正处于内层结构玻璃的边缘处。并且过热区域被确定位于两个结构层的边缘。
经过实验和检查，调查组认为，B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。而电弧产生局部高温，导致双层结构玻璃破裂。
根据报告，王亚男分析，风挡的密封部分出现了“很小很小的渗透点”，或者说“很小的裂纹”，这从外观上看不到，而进入的“很可能是水汽”。“水汽沿着非常小的裂缝进入玻璃内部，这时内部的“腐蚀”已经发生了。”王亚男称，这并没有导致电路的异常，“因此在地面检查时，还是觉得电路是正常的”；但在起飞后，“腐蚀”会加剧，可能就在短短的几个小时内，电路出现故障，导致局部加热异常。
“加热异常的扩散是非常快的，本来电路一切正常，起飞后却有可能短路，由于热量的高度集中，就会使风挡发生破裂。”王亚男表示。
玻璃起裂点位于导线引出端
同型风挡维修报告多次出现“封严硅胶破损”
B-6419号机驾驶舱前风挡由SGS制造生产。值得注意的是，报告中提及，对SGS风挡制造场检查和对翻修的风挡进行分解检查，发现风挡两层结构玻璃边缘使用了铝胶带进行包覆，且拐角处存在褶皱，铝胶带与结构玻璃之间存在空腔，沿结构玻璃边缘呈环状贯通，致使封严硅胶无法与玻璃紧密贴合。
此外，在SGS查看同型风挡维修记录中故障检测描述信息，对该型风挡封严硅胶破损的数据进行统计，查阅71份发往中国用户的风挡维修报告，其中有37份记录涉及“封严硅胶破损”的描述。
在中国国内检查7块SGS生产的A320系列飞机风挡的封严硅胶，其中5块有不同程度封严硅胶损伤；在SGS车间检查了中国不同航空公司送修的9块同型风挡 封严、Z型板、接线盒，发现封严硅胶有不同程度的破损。
调查组收集的同型风挡信息显示，2009年川航A320，左风挡接线盒处产生电弧；2009年东航A320，左风挡右下角区域冒烟；2010年国航A320，左风挡玻璃接线块高温鼓包。在本次事件之前，空客公司机队先后发生过6起风挡双层结构玻璃破裂事件。历史报告显示电弧放电产生的局部过热是导致风挡双层结构破裂 的主要原因之一。其中多起事件中，存在“封严硅胶存在水汽侵入痕迹”。
专家：报告不是为了分摊过失
“调查事故或事故征候的唯一目的是防止事故或事故征候。这一活动的目的不是为了分摊过失或责任。”对于上述调查报告的发布，陈建国认为，整个事故调查和事故调查报告不是为了去追查谁的责任和过失，而是为了防止未来如何防止事故和事故症候的发生，“这个大家应该予以理解和支持。”
陈建国认为，因为玻璃脱落，也可能已经完全粉碎，所以没有直接的证明，而报告结论的表述也是“最有可能”。“其中（调查组）也经过多次试验论证了这个结论是最有可能的。”陈建国说，目前没有看到空客公司和风挡玻璃厂商对此报告的意见，“从以往的事件和事故调查报告情况来看，飞机制造商、设备制造商、事故发生地民航调查当局，不一定会有一致的结论和看法。”
据陈建国介绍，调查报告没有明确指出来是谁的责任，但对空客公司（AIRBUS）、欧洲民航局（EASA）以及川航、中国民航局等相关单位给了相应的安全建议。
比如，建议空客公司基于川航“5.14事件”和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂；督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范。
同样的事情还会再次发生吗？陈建国认为，飞机驾驶舱风挡在空中发生裂纹每隔几年都会发生，都没有造成大的事故，风挡整个脱落在民航史上发生极少。“上一次发生整个风挡脱落，还是1990年英航因为安装的错误的螺丝引起的，所以这种风挡整体脱落的事件发生的概率是极低的，远比两个发动机同时失效的事件少很多很多。”陈建国称，大家大可不必担心这个事件会再次发生，这个事件的概率极低极低，“比被雷击中的概率还低很多个数量级。”
“所有的航空安全规范、防范措施，都是从以往的事故中吸取经验与教训，这一次事件为我们提出了一个新的警示点。”王亚男认为，就是在检查中目视一切正常的风挡，可能在某些情况下会存在隐患，“航前航后的检查中，我们是否应该采取些新的办法？这应该由航空运营企业和风挡研制厂家共同来考虑改善。”(本文来自澎湃新闻，更多原创资讯请下载“澎湃新闻”APP)
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