原点周刊 保单条款陷阱多成重疾险理赔痛点
漫画/张永文
只说受益不谈风险，同一条款两种意思表达
合同中遍布“除外责任”，为拒赔留后手
保留调整保险费率权利，投保人到年限难续保
一旦理赔，便单方解除合同
……
“重大疾病险”，就是投保人如果罹患保险条款中列出的某种疾病，并符合保险合同的其他规定，就可以获得保险公司相应的赔偿。但理赔时的艰难，让不少参保人感慨：卖保险时说得千好万好，理赔时却是千难万难？
“本想获得“雪中送炭”，结果遇上了“雪上加霜”。”“密密麻麻的条款根本看不明白，一条条都是弯弯绕！”提起购买保险、理赔经历，尤其是一些关于“重大疾病险”理赔，让投保患者和家属很无奈，不少人因保险理赔受阻与保险公司对簿公堂。
（一）理赔难！
案例1
在保险公司指定单位进行体检
理赔时却被解除合同
路某与江某系夫妻，2016年6月28日，投保前，路某夫妇至平安人寿陕西分公司指定的体检单位体检，体检报告显示，江某轻度微胖，其他项目未见异常。
2016年6月30日，江某作为投保人及身故保险金受益人，为被保险人路某在平安人寿陕西分公司处投保了平安福终身寿险，附加长险平安福重疾15、长期意外13、豁免C加强版、豁免B加强版、平安鑫盛终身寿险，附加长险豁免重疾C12，附加一年期短险附加意外13、意外医疗A、健享人生A、住院日额07。2016年7月8日，路某作为投保人及身故保险金受益人为被保险人江某在同公司投保了同样险种。合同期间，江某被确诊患有前上纵膈卵黄囊瘤，后因病去世。理赔时，平安人寿陕西分公司以江某未履行如实告知义务为由解除合同。路某诉至法院。
法院认定，投保人路某按照平安人寿陕西分公司要求给被保险人江某投保，平安人寿陕西分公司核保通过后双方签订了保险合同，涉案保险合同系双方真实意思表示。路某按保险合同约定缴纳了保险费，江某在保险期内身故，没有证据证明路某及江某投保时存在故意或重大过失不履行如实告知义务，也没有证据证明路某或江某对健康体检报告篡改造假，故平安人寿陕西分公司应按照涉案保险合同约定向路某支付保险金并豁免江某身故后的保险。
案例2
患病后办成了医疗保险
理赔被拒输掉官司
2008年1月22日，中国人寿西安分公司设立在高陵支公司的业务员罗某向邓某介绍人寿保险公司设立的险种：康宁终身人寿保险和国寿住院费用补偿医疗保险。
邓某称其告诉业务员罗某自己患有慢性肾功能不全，出院不久，现病情好转，询问能否加入保险，罗某称可以投保。双方于2008年1月23日签订康宁终身保险合同，保险金额14000元，标准保费为1050元。同时，还签订了国寿住院费用补偿医疗保险合同，保险金额5000元，保险期间1年，标准保费190元。合同签订后，邓某从2008年1月23日至2010年1月23日三年中每年各交给人寿西安分公司两项保险费1240元。
2011年1月22日，邓某向人寿西安分公司在高陵支公司交第四季度的保险费时被拒收，同年2月10日，人寿西安分公司高陵支公司向邓某发出解除保险合同通知书，邓某不予认可。
2012年6月20日，邓某因慢性咽炎肾炎、肾功能不全住院45天，医疗费7.99万元。邓某多次要求人寿西安分公司赔偿，人寿西安分公司以邓某解除合同为由，不愿承担理赔责任。
人寿西安分公司称，双方签订合同时邓某已是慢性肾功能不全（衰竭期），并准备做肾移植手术，邓某在签写保险合同和个人保险投保单时故意隐瞒病情，从而使人寿西安分公司误认为邓某无重大疾病与其签订了保险合同。邓某称“已向人寿西安分公司业务员告知自患有慢性肾衰竭，业务员说可以保险”这一说法并无相关证据可以证明，且按个人保险单客户保险声明第五条约定，业务员的解释和保险条款相违背时应属无效民事行为。
二审法院认为，2008年1月23日，双方当事人签订《保险合同》。2011年2月10日，人寿西安公司高陵支公司向投保人邓某发出解除《保险合同》通知，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定“前款规定的合同解释权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日内不行使而消失。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，人寿西安分公司在合同成立二年后解除《保险合同》不符合上述规定。
关于赔偿问题，二审法院认定，《保险合同》约定：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生并经二级以上医院确诊患重大疾病，予以理赔。《中华人民共和国保险法》第十六条第四款“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人的合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”。本案投保人邓某承认在办理《保险合同》前已患疾病，签订《保险合同》时并未如实告知，要求人寿西安分公司赔偿保险金不符合上述保险合同约定及法律规定。现要求人寿西安分公司支付保险赔偿金47000元的主张，法院不予支持。
案例3
补交了落下的保费和利息
理赔时却被告知不在合同期
2009年7月23日，杨某在太平洋人寿西安支公司蓝田营销部投保了《金泰人生（C款）终身寿险（分红型）》4份、《附加金泰人生重大疾病保险》4份、《悠然人生意外伤害保险》5份、《附加意外伤害医疗费用医疗保险》3份。其中《金泰人生（C款）终身寿险（分红型）》及《附加金泰人生重大疾病保险》的保险期间为2009年7月27日零时起至终身止，保险金额为10000元/份，4份共计40000元。《附加金泰人生重大疾病保险条款》第9条重大疾病的定义中第9.1.6为终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）。
杨某投保后，按时交纳了2009年至2013年的保费。2014年，杨某未在当期合同生效日及宽限期内交纳保费，致杨某投保的《金泰人生（C款）终身寿险（分红型）》及《附加金泰人生重大疾病保险》的合同效力中止。2016年3月4日，杨某在太平洋人寿西安支公司蓝田营销部办理了保险合同复效手续，并补交了2014年、2015年的保费5520元及利息363元。
2016年2月20日至2016年3月2日，杨某入住陕西中医肝肾病医院，被诊断为：急性左心衰竭、慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压等。2016年5月26日，杨某向太平洋人寿西安支公司提出《人身保险理赔申请书》，太平洋人寿西安支公司以保险事故发生未在合同有效期内为由拒赔。
一审法院认为，依据《中华人民共和国保险法》第三十六条规定：合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。本案杨某在办理保险合同复效时已经向被告太平洋人寿西安支公司补交了2014年、2015年的保险费及利息，被告应当向原告杨某支付保险金4万元。
后来，太平洋人寿西安支公司上诉至西安市中级人民法院，二审法院维持原判。
案例4
姓名身份证号码父子搞混
业务主管家人买保险也遭拒赔
“我本身就从事保险行业，但没想到给老父亲购买的保险理赔时竟遭拒赔。”10月8日，从事保险行业多年的谢先生无奈地向华商报记者表示。
谢先生说，自己在2017年底参加保险行业一个联谊会时认识了泰康保险同行，同行称他们公司一个员工年底业务单还差几单，让帮忙买一单。同行间为完成任务相互签单的事情较多，谢先生就给父亲办理了一份保险。
根据其提供的泰康在线《汇中住院保电子保险单（正本）》显示，保险责任名称分别是：疾病住院医疗保险，保险费100元；人身意外伤害身故/伤残保险，保险费40元；附加意外伤害医疗保险，保险费40元。保险时间为2018年1月1日至2018年12月31日。
据谢先生称，2018年12月，其父在家干活时意外受伤，经过医院治疗后康复。住院时给泰康保险公司报案，对方称等治疗完毕后拿着资料理赔。
但理赔时却失败，根据泰康保险95522的回复，里面有一条内容“因客户名下未带出保单且也未查询到保单”让谢先生不解。进一步查询才发现，当初办理业务的泰康保险业务人员在录入信息时，将信息填错。投保人系其父名称，但身份证号码却是谢先生的。这种张冠李戴的保险，竟然堂而皇之地通过了泰康保险的核验。
谢先生称，在多次理赔无果的情况下，他向中国银行保险监督管理委员会消保局投诉，被告知这属于他和泰康在线财产保险股份有限公司之间的民事纠纷。
10月8日，华商报记者就此事拨打泰康全国客服热线95522，客服人员告知其只受理保险事宜，其他不清楚。10月9日，华商报记者来到泰康人寿陕西公司，该公司工作人员查询后表示，谢先生这份保险系在泰康在线购买，不是该公司出具的保单，但会将有关问题转交给公司总部相关部门。
10月13日，根据泰康人寿陕西公司提供的泰康在线工作人员电话，记者多次拨打均是盲音，至发稿前也未接到该公司回复。
（二）水太深！
■保险公司内部人士：冗长晦涩条款隐藏了很多陷阱
“只说受益不谈风险，一份合同两种不同的意思表达。”一位已经离开保险行业的张先生揭露了保险推销人员常用的技巧，以及保险合同中隐藏玄机。
这位从事保险行业有5年多的业内人士说，虽然自己当时已经有了一个团队，但最后还是选择离开。
为冲业绩鼓动患者投保
70多页的细节内藏玄机
张先生称，保险销售过程中还真是有不少误导和陷阱，正是这些问题导致了投保人理赔难的遭遇。“卖保险的时候说的是千好万好，理赔的时候却千难万难。”
他告诉华商报记者，有的保险业务员明知投保人患病是不能通过保险系统的，但为了完成任务，利用投保人急于报销的心理鼓动其投保，同样双方私下达成口头约定，隐瞒病情通过系统审核投保成功，对于能否成功报销，就看公司内部审核严不严。而这一切源于目前保险佣金制销售制度，为了完成任务和冲量，销售业务员只管销售而不管后期是否理赔。
他告诉记者，对于业务员与投保人私下承诺一些看似可以让投保人受益的“投机取巧”的承诺，其实很多《保险合同》里都有明确规定，比如“业务员的解释和保险条款相违背，应属无效民事行为。”，只不过这一行字隐藏在冗长晦涩详细条款中，总共70多页的《保险合同》，如果投保人不细看的话，真的很难发现。
张先生感慨地说，一方面在保单的醒目位置上使用了有明显误导嫌疑的描述方法，但在后面冗长晦涩的详细条款中都描述了正确的运作方式，一份合同两种不同的意思表达，这其中的奥秘就是醒目简单的表达方式更容易被投保人记住，从而在卖保险的过程中误导投保人。导致了投保人即使投保，也拿不到理赔，更告不赢官司。
条款中有多个“除外责任”
很多理赔只有一次
张先生介绍，投保之前给投保人误导是，寿险和重大疾病，好像感觉只要患病都能理赔，但事实并非如此。事实是很多理赔只能是一次，就被保险公司解除了保险合同。
他举例称，以某保险公司推出的“住院补贴医疗险”为例，该条款的“保证续保”对被保险人来说是相当不错的保障，从条款来看，保证续保的前提条件是在连续续保三年内没有发生过疾病或没有发生过令保险公司认为足以影响保证续保的疾病（申请保证续保必须经保险公司审核同意并确定续保条件），投保人到了一定年限（年龄）很多人会被拒保，因为该公司保留调整本保险费率的权利。
保险公司保留调整保险费的权利，实际上就是加费承保。保证续保后，虽然保险公司“不得因为被保险人的健康状况或职业变更原因而终止本保险合同或变更续保条件”，但是，一旦保险公司要求加费承保，当所加收的费用为投保人难以接受时，投保人只能放弃续保，保证续保也就丧失了最根本的意义。
张先生表示，各个保险公司那些看似制式的保险合同中，其实隐藏了无数个“保险责任”和“除外责任”（或称为“责任免除”）多个条款，这些相当重要条款其实就是保险公司规避责任或者拒赔的理由。
合同条款中隐藏文字陷阱
业内人士黄先生接受记者采访时表示，目前还没有一款让投保人“两头都沾光”的保险。他给记者拿出了他们公司的一本制式合同，在里面挑了几种投保人能明白的地方。
他用一款分红型附加重大疾病保险举例说明，投保人看到合同里写着三个险种及款式，但保险公司怎么可能会让既享受分红又赔付重大疾病保险金？因为一旦患病报销之后，保险公司就直接将合同单方解除了。
对于解除合同内容方面的一些“弯弯绕”，黄先生也用实际内容来做解释。他翻到“解除合同的手续及风险”一栏中，对于投保人，保险公司很明确为单方解除合同背书，比如：“附加险合同可与主险合同一并解除，但不得单独解除。”换句话说，投保人要想得到附加险重大疾病保险金，就必须与主险合同一并解除，要不然就拿不到理赔金。
这就是为什么一旦投保人患病，保险公司直接就单方解除合同的原因了。
他告诉记者，对于投保人要求自行解除合同时，保险合同又这样约定，“我们自收到解除合同申请书之日起30日向您退还本附加险合同保险单的现金价值。”“您犹豫期解除合同会遭受一定的损失”。
黄先生称，他们公司一位投保人三年交付了3万多元保险金，一次险没出。后来不知什么原因自行要求解除合同，退到手里七扣八扣的，只剩下几千元了。作为保险业务员有时候都看不下去，一份合同同样的责任，怎么能有两种解释呢？
（三）责之切！
■保险专家：真正的保险应承担“雪中送炭”
保险实务专家张宏雷表示，真正的保险公司的价值和意义在于其能在出现风险时挺身而出、雪中送炭。
保险业和保险公司应该回归自己的传统和核心意义——对风险的补偿和保障。
张宏雷提醒消费者，在购买保险产品前，一定要看到保险条款中的保险责任和除外责任是如何规定的，是否与业务人员说的一致。
■法官说法：投保人要有风险意识、维权意识、法律意识
西安市中级人民法院参与多起审判保险合同纠纷案的一位资深法官介绍，出现拒赔或难理赔的事情，主要是投保人意识不强导致的。
一，投保人风险意识不强
购买保险前过多关注了利益部分，而对保障条款和可能存在的风险认识不足，盲目听信销售人员的话。
二，投保人维权意识不强
保险合同问题发生纠纷时，不少投保人往往束手无策，不知道应该寻找哪些部门或机构解决问题。
三，投保人法律意识不强
一些投保人在依法保障自身利益、保留合法证据等方面做法还比较欠缺。
这位法官表示，对于合同中出现“保险公司设置解释权等”说法时，不用泄气。因为《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”一些投保人通过这样条款，拿回了自己的收益。
■省市场监督管理局：合同中不得设置违反公平原则的交易条件
针对刚一患病合同就被保险公司单方终止一事，陕西省市场监督管理局相关负责人在接受采访时表示，根据《合同法》第39条规定，格式条款是当事人为了重复使用预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。当记者问及格式条款是否属于“霸王条款”时，这位负责人介绍，霸王条款不是规范的名称叫法，法定称谓是“不平等格式条款”，主要是指一些经营者单方面制定的逃避法定义务、减免自身责任的不平等的格式合同、通知、声明和公告或行业惯例等，格式条款不等同于“霸王条款”。
根据《国务院办公厅关于加强金融消费者权益保护工作的指导意见》（国办发［2015］81号），银行业机构、证券业机构、保险业机构以及其他从事金融或与金融相关业务的机构统称为金融机构，金融机构不得设置违反公平原则的交易条件，在格式合同中不得加重金融消费者责任、限制或者排除金融消费者的合法权利。此外，《保险法》第三十条也做了维护消费者合法权利的规定。
面对强势的保险公司，老百姓维权的难点在哪里？
陕西省市场监督管理局相关负责人介绍，从2015年1月1日至2019年8月31日，陕西省市场监管局12315投诉举报指挥中心（原陕西工商百事通指挥中心）共受理涉及“保险”的投诉167件。
他表示，这些不仅有悖于公平原则，也有损被保险人的合法权益，但由于消费者获取信息不对等，很多情况下都得顺从对方的要求，即使想要维护自己的合法权益，也难以获取对自己有利的相关证据。
（四）惩乱象！
多个保险机构欺骗投保人被处罚
日前，华商报记者从中国银保监会陕西监管局官方网站查询发现，一份“二〇一九年三月保险行政处罚信息主动公开事项”的文件中提及13家保险代理机构。
文件指出，在代理销售保险业务过程中存在欺骗投保人的行为，违反了《保险法》131条“保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人”的规定，被予以行政处罚。
被处罚的13家保险代理机构分别是：1.中国农业银行股份有限公司西安尚朴路支行；2.中国农业银行股份有限公司西安凤城五路东段支行；3.中国农业银行股份有限公司西安梨园路支行；4.中国农业银行股份有限公司西安科技二路支行；5.中国农业银行股份有限公司西安大兴东路支行；6.中国邮政储蓄银行股份有限公司乾县支行；7.中国邮政储蓄银行股份有限公司山阳县北新街支行；8.中国邮政储蓄银行股份有限公司西安市凤城八路支行；9.中国邮政储蓄银行股份有限公司大柳塔支行；10.中国邮政储蓄银行股份有限公司渭南市分行；11.中国邮政储蓄银行股份有限公司靖边县支行；12.中国工商银行股份有限公司西安南大街支行；13.中国工商银行股份有限公司西安阎良区人民路支行。
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何为保险？
保险（Insurance或缩写为in-sur），本意是稳妥可靠保障，后来延伸成一种保障机制，是用来规划人生财务的一种工具，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系重要的支柱。
保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者被保险人死亡、伤残、疾病，或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
从经济角度看，保险是分摊意外事故损失的一种财务安排；从法律角度看，保险是一种合同行为，是一方同意补偿另一方损失的一种合同安排；从社会角度看，保险是社会经济保障制度的重要组成部分，是社会生产和社会生活“精巧的稳定器”；从风险管理角度看，保险是风险管理的一种方法。华商报记者 陈思存
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