探索西安医养结合养老服务的创新模式 刘 妍
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“老龄化”对今天的西安市来说，已不再是个陌生词了。截至2018年年底，西安市已经有了155.11万名60岁以上的老年人，老龄化率高达16.13%。更为严峻的是,老年人在60岁以后的余寿中,60%-80%的时间是带病生存的。据调查，全市患有慢性病的老年人占77.9%，65岁以上的老年人看病住院比例是青年人的两倍还多。老年人不仅患病时间长，而且患病种类多、并发症多、治疗难度大，老年人口也因此呈现高龄、失能、空巢化的趋势。全市现有各类养老服务设施共计2287个，其中养老机构153家，社区居家养老服务站944个，农村幸福院1109个，日间照料中心81家。各类养老床位5.6万张，每千名老人拥有养老床位数仅为36.1张。老龄化正成为关系到西安稳定发展的现实课题。
健全政府管理机制
医养结合，涉及民政、人社、卫健委等多个部门，养老机构、医疗机构及医保报销等分割现象严重，机构审批、医卫人员管理及医保报销等各方面短时间内难以理顺，政府机制内缺少对整体试点工作推进的协调与落实。交织堆叠的部门管理致使刚刚起步的医养结合就处于“多龙治水”的混乱局面，相关职能部门之间职责界定不清，也容易出现争抢利益、推诿责任，从而妨碍了医养结合的健康有序发展。
我们可以借鉴一下杭州的经验，调整西安市现有的养老工作体制和机制，更高效地统筹协调养老医疗资源，强制门可罗雀的基层医疗机构就近与日间照料中心、养老机构等“结对子”，更加高效地利用资源。协同拟定配套的政策，设立统一的养老、医疗服务标准，规范现有医疗、护理行为，保障老年人的养老需求和医疗需求。发挥政府主导作用，对医养结合养老机构实行民政扶持、卫生准入、医保定点等相关扶持政策，首先由西安市卫健委批准医养结合的养老机构成为有医疗资质的机构，再由西安市民政局确认它的非营利性质并同时纳入医保。这样不仅解决了老年人的医疗和护理问题，同时也减轻了老年人及其家属的负担，又能促进老年康复产业的发展和护理水平的普遍提高。
调整完善医保政策
当前，养老机构很难被纳入医保定点单位。养老机构要纳入医保定点单位的前提是：养老机构自己必须先要有内设的医疗机构，而绝大多数养老机构是不具备内设医疗机构条件的，所以也就根本没有办法被纳入医保定点单位。其次，现行医保针对老年病报销的病种数量有限，特别是那些需要长期医疗护理、康复护理的失能、半失能老人的医疗护理费，绝大多数没有纳入医保报销范围。三是针对老年人医疗报销的比例与老年病治疗现实情况相差甚远。老年病存在治疗周期长、住院时间长、综合性强、易反反复复等特点，而医保针对老年病的养老机构内设的医疗机构、门诊、专科医院的报销比例和总额控制比例都很低。四是特殊区域的护理费用没有纳入现行医保。在医养结合机构养老区的护理费用没有纳入医保报销，导致老年人要在养老区与医疗区之间不停地转诊，造成老年人家庭负担过大。目前有超过90%的老年人选择居家养老，但在居家养老中产生的护理费用却没有被纳入现行医保报销范围。
对此，可增加老年病报销病种，针对失能、半失能老人的救治、康复护理费用等，增加医保（合疗）惠民措施。降低医保进入的制度，取消隐形门槛，实现“双向转诊”。将所有符合条件的养老机构的内设医疗机构纳入医保结算。对养老机构中的内设医疗机构采用有条件的全部纳入医保、有资质的立刻就审批的政策。通过整合医保政策，使有护理服务的养老机构与医疗机构之间可以实现“双向转诊”，为老人提供负担得起的护理资源，从而能提高医疗资源使用的效率。明确失能、半失能老人的等级评估标准。建立强制、统一、可操作性、专业性的老年人护理等级评价制度，先从机构和社区的老人开始，对他们未来要建立健康档案，更要实现护理信息的全覆盖。对于失能老人的养老全部纳入社保管理体系。这样不仅极大地缓解了失能老人的经济负担，而且优化了医疗养老资源配置，还提高了社保基金的使用效率。
加强照护队伍的专业化建设
目前西安市养老护理员约为3400人，如果按照1个服务员照看生活能自理的老人20余人，或失能老人7到8个的标准来计算，西安市目前有60岁以上的老年人155.11万，需要服务照顾的老人按照10%算，仅护理员队伍就要8000到10000余人，养老队伍总量严重不足。
专业的医疗照护服务，可以让老年人安享高品质的晚年生活。当前，专业照护人才的培养被忽视了。而人才的培养是需要时间的，如果现在不能开始谋划，那么即使我们健全了政府管理、调整了医保政策，人力资源这个短板仍然会使养老事业变成一个漏水的桶。所以，开展全市范围内的多层次的养老护理教育刻不容缓。
“机构-社区-居家”养老格局下医养结合模式新方向
——推进机构医养结合。拟定统一的机构医养结合工作和管理规范，健全关于医养结合机构的准入和退出机制。对开展医养结合的示范点可以实行奖励代替补贴；对医疗机构设立的养老床位给予扶持和运营补贴；医疗机构向养老机构提供医疗照护、康复、基本医疗等服务，依照政府采买服务的标准给予补助。鼓励驻西安市的中省属及专业性大型疗养院转型为医养结合的养老专业机构。“吃不饱”的医疗单位转型为医养结合机构的，政府可通过购买服务的方式给予扶持和帮助。养老机构在申请城镇职工（居民）医保定点资格时，实行与其他医疗机构同等准入条件。
——推进社区医养结合：
模式一：社区医院和日照中心合作提供医疗服务
社区医院和日间照料中心协议合作社区医院为日间照料中心的医疗保健单位，二者联手将医疗保健等相关内容融入养老，对现有养老资源实现补充和优化。
模式二：医院直接举办“公办公营”的日照中心
日照中心由医院直接来办，由全科医生、护理人员、社工、康复师组成服务团队，为居民提供医疗和护理、康复训练和生活护理以及文体活动等综合性养老服务。老人们白天在日间照料中心，晚上则各回各家或者也可以选择送餐及上门照料，真正实现家庭社区间的无缝对接。
模式三：社会出资建设一体化医养融合服务机构
冲破民政养老和卫生医疗资源之间的藩篱，在社区医院新开设养老功能。让企业或者个人出资，政府负责提供技术支持，共同建立集养老、医疗为一体的医养结合服务机构。
——推进居家医养结合：失能老人家中设病床
依靠各社区医院，给社区里失能的老人在家中开设社区家庭病床（医疗型、康复型、护理型），为他们提供便捷的医疗护理、周到的康复医疗和临终关怀服务。确定财政对家庭病床的补助标准，有力地促进家庭病床服务，为有需要的老人提供家庭医生上门服务。
在今天，养老走进社区、走进家庭仍为主流模式，其中，嵌入式养老作为嵌套人群居住最小单元——社区的养老模式，在市场中应运而生。以前，养老机构往往选在远离人群的偏远的地方，但事实证明这并不明智。养老需要山清水秀的自然环境，但更需要深厚的人文环境。所以，今天，老年服务的国际趋势是“原址安老（AginginPlace）”。也就是说，让老人在他长期居住和生活的家庭和社区里度过晚年。因为一旦离开老人熟悉的自然和社会环境，老人身心都会受到极大的伤害。这是很多国际组织倡导的。老年服务机构进社区，也是秉承这个理念。理想的政策设计应以社区这个平台为基础，将机构服务和居家服务串联在一起。因为社区是老年人的生活家园，让老人在熟悉的环境中，在自己长时间居住和生活的家里及社区度过晚年，符合老年人念旧的情感需求。在现今养老床位短缺的情况下，理想的做法是：当老人身体健康时，就居家养老；如果部分失能了或行动不便的高龄老人，白天就在社区的日间照料中心度过，晚上则由子女或亲属接回家中，实现“白天社区玩，晚上回家住”的理想生活；如果老人完全不能自理了，再到嵌入式社区养老机构接受全天候照护的综合性老年服务。“嵌入式社区养老”机构其实就是没有围墙的养老院，在这里养老的老人们与家人仅相隔一碗汤的距离，这种“一碗汤的距离”的美好景象，寄寓着社区居民对社区养老服务的本能需求：便利、可及，出行成本趋近于零。“嵌入式养老”就这样逐步走进了我们的生活。
目前，西安的嵌入式社区养老服务产业处于起步阶段，但嗅觉敏锐的房企们已将社区养老作为一个重要的转型部分。因为住宅市场的增长天花板让房企愈发坚定多元化布局。“银发经济”促使房企将养老视为多元化业务中的重要一环。据不完全统计，已有多家地产商进军养老地产领域，万科、龙湖等众多龙头房企踊跃入场。积极建设适合老年人居住的个性化房地产项目。也许在不久的将来，老龄化高峰来临，家门口有老年服务机构的社区一定是最受欢迎的。
（作者系市委党校副教授）
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