采用国际先进诊疗方案 提升耐药结核治愈率 西安市胸科医院“世界结核病宣传日”耐药结核科专题纪实

人类历史文明的进程在发展中飞速向前，而结核病也在这个过程中悄然以“新面目”挑战医学底线。这个“对手”就是耐药结核病，特别是耐多药结核病和广泛耐药结核病的出现，给全球结核病防控带来严峻的挑战。

虽然说普通的结核病治愈率高达95%，但中国仍然是全球结核病高负担国家之一。据了解，2018年WHO公布的2017年全球新发耐多药患者约46万人。其中47%的患者都在印度、俄罗斯、中国。估算中国新发6万耐药结核病患者，而治愈率目前仅41%。所以，耐药结核还是非常值得大家关注的。

国际先进治疗方案进行综合治疗

有效提升耐药结核病患者治愈率

耐药结核病是结核分枝杆菌对至少一种抗结核药物耐药，而耐多药结核病（MDR-TB）作为一种更为严重的耐药结核病，是指结核分枝杆菌至少同时耐异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种以上的药物，而这两种药物拥有非常好的抗结核疗效。西安市胸科医院是陕西省耐药结核病定点治疗医院。西安市胸科医院耐药结核病科主任任斐介绍，目前胸科医院耐药结核病治愈率约55%，略高于全国水平。主要是采用国际先进治疗方案进行综合治疗，包括免疫治疗、介入治疗和营养治疗，分两个阶段进行治疗。

“第一阶段是住院，第二阶段是居家。通常患者在医院住院约2个月。我们依据精准快速的药敏试验结果，选择国际最新、药效更精准的药物治疗。”任斐提到，约1/3的患者有免疫力低下的表现，所以还为患者进行增强免疫力的药物治疗。经过一定周期的系统治疗，患者可以遵医嘱进行居家治疗。“结核病的患者大部分要服用多种药物，耐药结核病患者通常需要服用的药物约5~6种，所以患者不良反应较多。我们的专家对患者进行服药监测，同时还有耐药咨询员为患者提供服务。对于患者出现的不良反应还有专家及时处理，以防患者因不良反应而中途停药影响治疗效果。”任斐提到。

25岁小伙耐药结核成功治愈

大约25%的复治患者都是耐多药结核

25岁小刘（化名）几年前因结核病来到西安市胸科医院进行治疗。在停药一年多后，小刘突然发热、咳嗽，就诊时发现肺上病灶增多，随即再次来到西安市胸科医院就诊。经过Gene-Xpert/RIF（一种快速的结核菌基因检测）确诊为耐药结核。“我们给他做的这个检查可以在2小时内拿到检测报告，有效增加了患者的及时治疗时间。”任斐介绍，这项检查只需患者一口痰，经过初步处理就可以直接检出是否为耐药结核病。任斐提到，过去的检查手段需要1~2个月才能得出结果，这样容易错过最佳治疗时间。

因为小刘有上次结核病的治疗经验，这次治疗的信心和配合度也很好，再次治疗了两年后，他的耐药结核得到了控制，目前停药半年状况良好，基本实现临床治愈。

据了解，我国的结核病耐药基线调查显示，初治肺结核耐多药率为5.71%，复治肺结核耐多药率为25.64%，每年新发耐多药肺结核患者数目居全球第二位。耐多药结核病病例的增加给我国结核病的防控带来巨大的挑战。耐药结核病的发生由耐药结核病在人群中的传播和不规范用药导致。因此，控制耐药结核病在社区人群中的传播和规范抗结核治疗是耐药结核病防控中最重要的措施。

耐药结核性脑膜炎患者要结婚了

约70%的首发耐多药结核患者是被传染的

早期诊断和及时治疗是治疗成功的关键。这点在甘肃患者小琴（化名）的身上得到了印证。几年前小琴突然持续发烧并伴有轻微咳嗽，因为没有更严重的症状，就一直以感冒拖着。直到高烧不退并伴有头痛的症状时小琴在天水当地医院就诊，接诊医生为小琴拍胸片看到有血型播散性结核的痕迹，立即转院至西安市胸科医院。根据初诊报告，胸科医院立即为小琴进行全面检查。“她的肺里满是粟粒型的结核病灶，我们赶紧给她拍了脑部CT，结果脑子里也充斥着大量的结核病灶。”任斐表示，这是典型的结核菌侵犯到大脑造成了结核性脑膜炎，这是结核病里很严重的病症，更严峻的是小琴患的是耐药结核性脑膜炎，死亡率非常高。医院为小琴紧急期治疗了1个月后，命保住了，又经过了为期两年的治疗，小琴实现了治愈，前不久她告诉任斐自己马上就要结婚了，非常感谢医护人员对自己当时的救治。

任斐提到，虽然暂时没有相关文献证明亲属间的结核传染率，但是却有数据指出近年来约70%多的耐多药结核病患者为近期传播导致。耐药结核的症状与普通或对药物敏感结核的症状并无不同：咳嗽，伴有稠的混浊粘液（或痰），有时候有血，持续两周以上；发烧、寒颤和盗汗；疲劳和肌肉无力；体重减轻；以及在某些情况下气喘和胸痛。如果你有这些症状，并不意味着你有严重耐药结核，但确实意味着你必须去看医生进行检查。

介入手段精准应对病灶

积极联系基金项目补贴困难患者

许多结核病患者医生为其留取了痰液进行检查并没有任何发现，所以需要借助气管镜检查，留取深部的气管分泌物做了细菌学方面的检查。还有一些患者经过1年多的规范治疗后复查时发现胸部CT肺病病灶吸收不良，考虑可能有耐药情况存在，医生则通过气管镜检查，从气管镜下冲洗出的分泌物中深度寻找“祸首”。

气管镜不仅可以辅助诊断，更是结核病治疗的“黄金助手”。依靠常规口服、肌肉或静脉注射方法，药物不能在病灶内形成有效高浓度，难以有效杀灭空洞内结核菌，特别是对耐药、纤维厚壁空洞、伴有糖尿病的患者治疗效果更差。通过介入技术向空洞或病灶处直接注入抗结核药，直接杀灭结核菌，可以明显提高治疗效果，并且缩短排菌期减少病人传染性。结合此方法可提高至85%以上，节省医疗费用，减少结核病传染源。

任斐提到，普通的结核病患者需要6~8个月的治疗周期，而耐多药结核病至少需要24个月的治疗周期。这对患者的经济也造成了一定的负担。为此，西安市胸科医院引入了国际相关基金项目进行项目帮扶。目前胸科医院通过基金项目补贴药品、检查以及治疗的相关费用，已经帮扶了大部分耐药结核病困难患者。

耐药结核病是对人类产生巨大威胁的疾病。任斐建议大家要重新认识肺结核，肺结核不是“过去时”，它在学习，在变化。此外，应改变生活习惯，也希望结核病患者在生活中注意保护自己，降低再次感染结核病的几率。

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