“打击欺诈骗保维护基金安全”知识问答

1、今年开展“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理工作的重点是什么？

答：2020年治理重点为医保经办机构和定点医疗机构（以下简称“两类机构”）。

针对经办机构，依据经办管理服务相关制度，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

针对定点医疗机构，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

2、本次“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理中，对定点医疗机构如何治理？

答：对县级以上医疗机构，重点检查分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违规行为；对基层医疗卫生机构，重点检查挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等行为；对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

3、本次“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理中，对定点零售药店如何治理？

答：重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为以及聚敛盗刷社保卡、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金的行为。

4、本次“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理中，对参保人员如何治理？

答：重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒卖行为。

5、本次“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理中，对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构）如何治理？

答：重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”等行为。

6、本次“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理中，对执业医师药师队伍如何治理？

答：加强对执业医师药师服务行为的检查，凡利用职业资格参与欺诈骗保的执业医师药师或为欺诈骗保医药机构长期提供服务，客观助长欺诈骗保行为的，要按照相关规定从严处理。

7、本次“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理中，对医保基金使用情况如何治理？

答：加强医保补助基金拨付和监督管理，对医保基金进行绩效评价，协助医保部门对医保基金出现运行和透支风险地区开展重点核查。

8、《社会保险法》中规定哪些费用可以从基本医疗保险基金中支付？

答：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

9、《社会保险法》中规定哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

答：（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

10、《社会保险法》中规定哪些行为属于骗保行为？如何处罚？

答：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。

11、《社会保险法》中规定对社会保险经办机构及工作人员如何管理？

答：社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行社会保险法定职责的；

（二）未将社会保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

（渭南市医疗保障局供稿）

渭南市打击欺诈骗取医疗保障基金举报投诉电话：0913－2660115，电话接听时间为工作日内9:00-17:00。

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