乳房保卫战：中国乳腺癌患者保乳率22% 日本50%
原创： 健闻谭卓曌 八点健闻
今天，10月18日，世界乳腺癌宣传日。
在中国，每隔两分钟就会新增一位乳腺癌患者，一年新增30.4万。
他们中的大多数，都不会迎来死亡宣判书。中国乳腺癌患者5年生存率 83.2 %，已接近欧美、日本的90%。
另一个数字却远远落后。中国患者治疗时进行保乳手术的比例是22%，在日本，这个数字超过50%，而欧美是50-70%。
他们面临一场惨烈的乳房保卫战。
失去乳房的女人
乳腺外科的病房，是人生百态。有强烈要求保乳的，有害怕复发坚决切乳的，有全切后又哭着说“后悔没保乳”的……
那些失去乳房的女人，一侧乳房完好，另一侧腺体被切除，肋骨突出在体表，还有一道横亘在胸部的伤疤。除了乳房，病情严重时她们的腋窝、胸大肌甚至胸小肌都会被切除，术后患侧肢体的功能严重受损，正常的活动都会受影响。
“过了麻药后，我不停地动着双腿，像一个被关在床上的兔子，拼命挣扎。医生来了，说手术非常成功，但我坐在床上，蹬腿蹬了一夜。”一位患者说，很长一段时间里，都难以接受自己不再完整。
疾病不挑时间，也不挑年龄，有时候残酷得不可思议。杨鑫是北京医院一名乳腺外科的医生，令他记忆深刻的，是一位17岁的女孩，居然被查出来是乳腺癌晚期。
2019年1月，国家癌症中心发布的最新的全国癌症统计数据显示，女性发病首位为乳腺癌，每年发病约为 30.4 万，占女性全部恶性肿瘤发病的17.1％。且发病率以3%～4%的增长率急剧上升。
随着医疗技术的不断进步，乳腺癌已成为临床上治疗方法最多、疗效最好的实体肿瘤之一。2019 年中国临床肿瘤学会乳腺癌年会的数据显示，目前，我国乳腺癌患者 5 年生存率已达 83.2 %，在过去 10 年间提高了 7.3 %。
也就是说，乳腺癌早已不是死亡宣判。但，一个烂掉的、不完整的乳房，是女人心中永远的伤疤。
乳房保卫战
人类与乳腺癌的战斗史，可以追溯到5000年前的古埃及时代。考古出土的古埃及艾德温·史密斯外科手术手稿（Edwin Smith Surgical Papyrus）中，就有乳腺癌病例的记载，但对于治疗方法，记载是“无”。
19世纪末，美国外科医生威廉·豪斯泰德创建“乳腺癌根治术”，以切除整个乳房的方式来治疗，这在当时是一大进步。
上世纪80年代，研究发现，与全切乳房相比，保乳治疗并不会影响患者的复发生存率和总生存率。10多年后，这一手术在国内逐步开展起来。
中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所乳腺外科主任王翔，与乳腺癌交战30多年，经手的病人已经成千上万，但他仍清楚地记得，主刀做的第一例保乳手术，是在1991年，患者名叫杨宝珍。
保乳手术算是当时的一个前沿。
“由于当时医疗条件限制，很多患者就诊时肿瘤都很大，甚至已经破溃，几乎都是四期病例，到了医院唯一的治疗方法就是根治手术，而且是尽可能最大范围的切除。外科医生十分骄傲，因为一把刀就是全部。” 北京大学人民医院乳腺中心创始人张嘉庆教授曾向媒体回忆。
但杨宝珍的情况不一样，病情发现得早、控制得好，王翔动员她做保乳手术。
保乳术适合早期、部分中期，且肿瘤最大直径不超过3厘米，肿瘤占乳房体积20%以下，较少的腋窝淋巴结转移，比如3～5枚，或者再多一点的患者。
杨宝珍手术后，再做了放疗和内分泌治疗，效果很好。至今，她还经常和王翔道声节日祝福。
但并不是所有的患者都这么幸运。
28年过去了，王翔所在医院的保乳手术率达到35%～40%。
这在全国属于较高的比例。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布的《中国早期乳腺癌外科诊疗现况》显示，保乳手术仅占所有乳腺癌手术的22%。这意味着，近8成的中国乳腺癌患者被切除了乳房。
保乳术占比极低，一方面是由于放疗中心和放疗设备不足。保乳术需要有病理科、放疗科做支撑，一些医院并不具备这些条件。
另一方面，则与中国女性乳房体积偏小，多属于致密型乳腺，肿瘤长了之后，肿瘤占腺体比例较大有关。
另外是由于大多患者缺乏相关的医疗知识，认为保乳就会复发，切除就会治愈。
当然，还有一个重要的原因，我国大部分乳腺癌患者，一发现就是中晚期。
越早发现，越适合保乳
昨天上午，一位61岁的老太太，冲进了陕西省韩城市人民医院院长王健生的诊室。
她是名退休老师，有些恐慌的眼神中，仍能透出一丝骄傲。
一年前，在一次洗澡中，她摸到肿块，去当地医院检查过，发现左侧乳外侧肿块大约1厘米大小。当时不痛不痒的，就想着并不要紧。
王健生扫了一眼检查报告，吓一跳。肿块已经长到6厘米大小，乳房的皮肤已经被涨破，流出分泌物，这已经到了乳腺癌Ⅳ期。
整整一上午，王健生心里都五味杂陈。“早期乳腺癌，五年生存率超过90%，到了晚期，不到30%。如果在肿块1厘米时就积极治疗，不仅可以保乳，可能还不需要放化疗。现在即使进行手术，预后也不会太好，复发转移风险非常高。”
这样的例子太多。2004年，王健生发起成立了陕西省抗癌协会乳腺病防治协作组。为了得到乳腺疾病发病率及乳腺癌患病率的确切数字，开始下乡去做科普宣讲。
有一天，到了延安下属的一个县，来了一位30多岁的女性，王健生发现，胸部的肿块已经长了两年，有鸡蛋那么大。“她知道是疾病，但不知道是乳腺癌，从来没有检查过。”后来确诊，已经是II期。
△ 显微镜下的癌细胞，节选自纪录片《人间世》。
患者意识是一方面，另一面是筛查设备和水平。在一些基层医院里，连最基本的设备——电刀都找不到。
“目前，西部地区县医院基本40%筛查比较准确，但60%仍旧不行，医生水平、设备各方面都不行。”王健生说。
而在美国，“上世纪70年代开始，进行大规模的乳腺癌筛查，使大批可能患乳腺癌的病人得到了控制和治疗，降低了乳腺癌死亡率。”美国南加州大学医学院乳腺中心主任卢敏曾告诉八点健闻，乳腺癌筛查已成为美国的免费筛查项目，无论公立医院还是私人诊所都能进行，医生也都具有相应影像技术资格。
著名肿瘤医学专家、天津医科大学附属肿瘤医院李树玲教授曾说过，乳腺癌从单个癌细胞分裂增殖到形成临床可以触及的1厘米小肿块，约需30～40次倍增，其生长期至少超过3年。所以，肿瘤包块长到能触摸到的时候，其实已经存在体内超过3年。由此可见早诊早筛的重要性。
保乳手术进了医学指南，但治疗不规范
前天晚上8点，北京一家三甲医院的乳腺外科大夫李沫，完成了当天第八台手术。他已经连轴转了3天。
进到手术室的一霎那，李沫也在想，为什么永远有看不完的病人？
中国出现了一个怪现象，无论早期还是晚期，患者都会拿着大包小包，涌向了北上广的大医院，外科医生也都成为了没有感情的“手术机器”，一台接着一台地开刀。
有时候，患者在他们眼中，只是一个病灶。这也造就了中国医疗的困境，医生不满意，患者更不满意。
李沫收治的患者并非都是疑难杂症。“有些是地方上不规范治疗，疾病分期都没有搞清楚，导致手术方案错误，已经看了好几家医院，再过来的。还有些是一有症状，就直奔北京而来。”
从2005年开始，复旦大学附属肿瘤医院每年都要牵头进行全国乳腺癌治疗指南的修订工作。最新一版的指南就涵盖两方面内容，一个保存乳房手术怎么去做、腋窝淋巴结怎么去处理，以及乳房再造怎么去实施。另一个则是手术做完了之后，怎么去开展内分泌治疗、放疗、靶向治疗这些综合治疗。
但在实际临床工作中，真正按规范执行的却并不太多。著名肿瘤外科学专家、复旦大学附属肿瘤医院终身教授沈镇宙接受媒体采访时说：“最近几年，每年专业委员会都组织讲课团到各省级医院推广指南，包括带教查房、手术、讲国际最新进展等等。但最终医生们手术还是随意性较强，化疗也不规范。”
这种不规范尤其体现在，手术之后的内分泌、化疗等辅助治疗上面，包括药物选择不当、用药剂量不够、疗程不够，甚至过度医疗。
在沈镇宙看来，如今乳腺癌治疗已经比较成熟，只要遵循指南去做，各地的水平就不会有这么大差距，但就是这么简单的问题，都很难实现。
“治疗规范，受多方面因素影响。最基层的医院是见得少，治得少，经验少，广大市级医院除了上述因素外，还有利益驱动。顶级医院好一些，不会也不敢乱来。”一位业内专家指出。
乐观抗癌，治疗效果更好
杨鑫的微信朋友圈，几乎都是患者。但她们分享的内容大相径庭。
悲观、消极的居多。“看了网上的传闻，觉得化疗可怕，不接受手术，去了西藏，信了佛教的，术后抑郁的，都有。”杨鑫说。乳腺是受激素的调节器官，情绪异常导致内分泌紊乱是乳腺癌发病的诱因，同时也会影响乳腺癌的治疗。
也碰到过一些拒绝治疗，致使疾病恶化的。乳腺癌有2~3年、7~8年两个复发高危期，要度过10年，甚至20年后才相对安全。因此，激素受体阳性的患者手术之后会有一个很长时间的内分泌治疗。“但很多坚持不了那么久，要么擅自停药，要么更改方案。”
林黛玉的扮演者陈晓旭，在发现乳腺癌后，就不愿接受手术治疗，寻求替代疗法，遁入空门，结果一年左右就去世了。
△ 2007年，陈晓旭因患乳腺癌去世。
但也有特别积极向上的，一边化疗、一边上班，过着几乎正常的日子。杨鑫接治过一个40岁的患者，没有孩子，做了乳房全切手术之后，并没有觉得生活天崩地裂，反而每天在朋友圈晒晒自己的美食、练习瑜伽的照片。
这些乐观的人，更配合治疗，预后也非常好。
通过外科手术治疗、内分泌治疗、放疗、化疗以及靶向治疗的共同努力，自1989年起至2016年间，我国乳腺癌患者的死亡率下降了40%。
早诊早筛、规范治疗、乐观抗癌，那些因疾病而带来的悲剧，能够减少很多。
“尽管路途坎坷曲折漫长，但是，在攻克包括乳腺癌在内的恶性肿瘤的征程中，我们将永不停歇。”
这是王翔在微信上写下的一句话。给医生，也给患者。
谭卓曌|撰稿
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王吉陆|责编
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郑琪|授权转载
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原标题：《乳房保卫战：中国乳腺癌患者保乳率22%，日本50%》
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