铜川市不断深化医保支付方式改革
本报讯 2017年6月，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发﹝2017﹞55号)，同年9月，陕西省人民政府办公厅出台了《陕西省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(陕政办发﹝2017﹞85号)，对推进医保支付方式改革作出了全面部署，也拉开了进一步深化医保支付方式改革的序幕。
为贯彻落实中省文件精神，发挥医保在医改中的基础作用，为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，商洛市按照改革的总体要求，不断加强医保基金收支预算管理，逐步推进以总额预算管理为基础、以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善按人头、按定额、按床日等多种付费方式。市人社局领导对深化医保支付方式改革工作非常重视，成立了由市人社局、市县区经办机构主要负责人和定点医疗机构组成的领导小组，着力推进此项工作。
市人社局在开展按病种付费的基础上，对按疾病诊断相关分组(DRGs)付费进行了探索。由于各项工作开展的早，起点高，也由于立足探索更先进更科学的疾病诊断相关分组(DRGs)付费，所以商洛市在深化医保支付方式改革起始阶段各项工作走在了全省前列，取得了阶段性的成绩。
为了提高医疗机构和医务人员对此项改革的认识，提高医疗管理水平和医疗信息编码准确性，市人社局专门邀请了中国劳动和社会保障科学研究院、北京大学第三医院以及中日友好医院的的专家，以ICD编码、手术及操作信息分类、手术编码规则、病案首页书写为重点，对各区(县)医保经办机构和定点医疗机构进行了两期培训。通过培训，商洛市主要医保定点医疗机构的医疗信息准确性、完整性得到了很大的提高，为下一步全面开展以按病种付费为主的复合式支付方式改革创造了有利条件。
市医保经办部门积极做好数据采集分析，通过对全市17万条就医相关信息的筛选和测算，在全省最先确定了第一批100种按病种付费病种。并在全省开创性地建立了区域总额预算下按病种分值付费与按绩效付费相结合的付费制度。
为了更好地对按病种付费进行宏观总额预算管理，也为了将来向疾病诊断相关组(DRGs)付费进行平滑过渡，市人社局在全省率先提出了按病种付费分值法。其原理是通过各病种成本费用之间的比例关系(即分值)体现不同病种按照临床路径进行合理规范治疗时的医疗资源消耗量差异，具体来说就是各医疗机构通过收治病人积累分值，但不明确具体结算金额。年初设立统筹区域预算总额作为硬性约束，年末按照各医疗机构累计的分值占比分配区域总额，既体现各病种医疗成本的差异，又体现各医疗机构服务量差异，同时达到控制基金总支出的效果。目前，这一经验和做法得到了省上的认可，并在全省其他地市全面推广。
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