遂宁市医保局曝光 2021年第一期欺诈骗保典型案件

记者日前从市医保局获悉，根据十九届中央纪委五次全会“关于持续纠治医疗领域腐败和作风问题”部署和省纪委、市纪委“关于深化医疗卫生行业突出问题系统治理”的要求，按照国家医保局、省医保局“关于开展打击欺诈骗保专项整治行动”的安排，市医保局精心组织、克难攻坚，全市各级医保部门查处了一批医保定点医院、药店违规违约的典型案件，按照“各地要加强医保基金监管典型案例的曝光工作，发现一起，曝光一起”的要求，现将有关案例陆续发布。

今年5月1日，我国医疗保障领域第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》将正式施行，加强医保基金监管、打击欺诈骗保将有了新的“利剑”。全市各级医保部门将坚持以“零容忍”“无禁区”的坚决态度，进一步依法严厉打击医疗机构、药店和个人欺诈骗取医保基金的行为，确保全市医保基金安全，确保全市人民“基本医疗有保障”。

案例1：

遂宁市医保中心2020年在日常监管中，发现遂宁君和医院存在违反限制性用药要求违规报销费用等违规违约行为。涉及违规违约费用40371.68元。

遂宁市医保中心按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》追回该院违规违约费用40371.68元，扣处2倍违约金80743.36元，并责令该院立即整改。

案例2：

遂宁市医保中心2021年在日常监管中，发现遂宁嘉慧博爱医院存在中药硬膏热贴敷治疗未按物价规定收取费用、违反限制性用药要求违规报销费用等违规违约行为。涉及违规违约费用9599.14元。

遂宁市医保中心按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》追回该院违规违约费用9599.14元，扣处2倍违约金19198.28元，并责令该院立即整改。

案例3：

船山区医保局2021年在开展对定点医疗机构专项治理“回头看”的检查中，发现遂宁市船山区仁里镇中心卫生院中医科存在中医康复治疗单记录与费用清单不一致，中医理疗记录不全或无记录等违规违约行为。涉及违规违约费用6442元。

船山区医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》追回该院违规违约费用6442元，扣处5倍违约金32210元，暂停该院中医科医保支付1个月。

案例4：

船山区医保局2021年在开展对定点医疗机构专项治理“回头看”的检查中，发现遂宁益民医院存在诊断依据不充分、不合理检查、不合理用药等违规违约行为。涉及违规违约费用1913.28元。

船山区医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》追回该院违规违约费用1913.28元，扣处5倍违约金9566.4元。

案例5：

船山区医保局2021年在日常检查中，发现遂宁玉成宫药业连锁有限公司直营九店存在为非定点零售药店提供费用结算的违规违约行为。涉及违规违约费用5692.5元。

船山区医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点药品零售机构服务协议》约谈该药店相关负责人，追回该药店违规违约费用5692.5元，并解除该药店医保服务协议。

案例6：

安居区医保局2021年在开展对定点医疗机构专项治理“回头看”的检查中，发现遂宁市安居区东禅镇中心卫生院存在不合理检查、不合理用药、不合理收费、串换编码收费、违反限制性用药要求违规报销费用等违规违约行为。涉及违规违约费用26888.02元。

安居区医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》追回该院违规违约费用26888.02元，扣处2倍违约金53776.04元。

案例7：

安居区医保局2021年在开展对定点医疗机构专项治理“回头看”的检查中，发现安居区西眉镇中心卫生院存在不合理检查、不合理用药、检查有收费无检查报告单、累计住院5次以上人员的住院病历基本信息多次不符等违规违约行为。涉及违规违约费用25763.61元。

安居区医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》追回该院违规违约费用25763.61元，扣处2倍违约金51527.22元。

案例8：

蓬溪县医保局2020年在随机抽查病历检查中，发现蓬溪县文井中心卫生院存在不合理检查、不合理收费、违反限制性用药要求违规报销费用，部分检查有医嘱无检查报告单等违规违约行为。涉及违规违约费用11855.81元。

蓬溪县医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》追回该院违规违约费用11855.81元，扣处2倍违约金23711.62元，并责令该院立即整改。

案例9：

蓬溪县医保局根据审计移交线索，发现蓬溪县人民医院在2018年1月至2020年12月期间存在同时收取电子结肠镜检查费用和直肠镜检查费用的违规违约行为。涉及违规违约费用57667.54元。

蓬溪县医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》追回该院违规违约费用57667.54元，扣处2倍违约金115335.08元，并责令该院立即整改。

案例10：

射洪市医保局2020年在开展医保基金监管的专项治理中，发现射洪市洪州综合医院存在药品和耗材购销存不符的违规违约行为。涉及违规违约费用123979.59元。

射洪市医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》追回该院违规违约费用123979.59元，扣处2倍违约金247959.18元，暂停该院医保服务协议1个月。

案例11：

射洪市医保局2020年在开展医保基金监管的专项治理中，发现射洪久安精神病医院存在不合理检查、不合理收费、不合理用药、医疗文书填写不完整等违规违约行为。涉及违规违约费用14026.9元。

射洪市医保局按照《遂宁市基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议》追回该院违规违约费用14026.9元，扣处2倍违约金28053.80元。

（全媒体记者李佳雯）

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