遂宁市医保局等3部门联合发布《关于调整基本医疗保险有关政策的通知》 优化完善部分政策让基本医保制度可持续发展
为进一步健全遂宁市医疗保障制度体系，增强医疗保障的公平性、协调性和可持续性，经市政府审定同意，近日，市医保局、市财政局、市卫生健康委3部门联合印发《关于调整基本医疗保险有关政策的通知》，对遂宁市基本医疗保险部分政策进行优化调整。
遂宁市基本医疗保险部分政策为何调整？哪些政策将调整？对医保定点医药机构和参保人员有何影响？记者对此进行了采访。
□全媒体记者郑小艳
为何调整？
让基本医疗保险制度更加公平协调和可持续发展
市医保局党组书记、局长张智勇介绍，本次基本医保政策调整是一次政策微调，优化完善了部分基本医疗保险政策，是基本医疗保险政策供给侧结构性改革，目的在于精准供给、公平供给、普惠供给，让基本医疗保险制度更加公平、协调、可持续发展，让全市城乡居民享受更多医保政策红利。
本次部分政策调整主要包括六个方面，一是进一步强化总额控费制度；二是调整城乡居民医保门诊统筹报销限额；三是调整基本医疗保险年度最高支付限额；四是调整城乡居民医保住院报销起付标准；五是将日间手术纳入医保基金支付范围；六是确定城乡居民大病保险起付线。
如何调整？
优化完善部分基本医疗保险政策
张智勇介绍，本次医保政策调整始终坚持问题导向和目标导向，针对医保工作实践中面临的突出问题，围绕让参保群众享受更多医保政策红利目标，提出系统务实的解决方案，重在优化完善全市医疗保障政策体系，让医保更加惠民利民便民。
张智勇着重对“进一步强化总额控费制度”和“调整城乡居民医保门诊统筹报销限额”进行了解读。
政策（一）进一步强化总额控费制度
政策内容：医保基金必须坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，严格实行总额预算管理，坚决防范医保基金出现系统性风险。全市定点医疗机构要进一步严格实行总额控制，切实规范诊疗行为，防止过度治疗和虚假治疗。建立激励约束机制，总额预算按照“合理超支部分比例分担、年度总额结余累加记入下年总额预算”原则进行。
政策解读
医保基金是人民群众的“救命钱”“保命钱”，确保医保基金安全可持续是重大民生工程，也是重要政治任务。我国对基本医疗保险付费的基础政策，是“总额控制”制度。基本医疗保险付费“总额控制”制度实施以来，为确保医保基金安全可持续、充分发挥全民医保基础性作用、确保人民群众“病有所医”“医有所保”发挥了重要作用。
但有些医保定点医疗机构对基本医保付费“总额控制”制度理解不到位，甚至有严重认识误区，导致有的医保定点医疗机构不合理医疗费用持续大幅增长，大大超出医保服务协定的总额预算，却说“医保欠费”，甚至对“总额控制”政策颇有微词。
什么是基本医保付费“总额控制”？简言之，“总额”就是“预算”，“总额控制”就是“预算控制”，是对医保基金的预算化管理。“总额控制”政策最主要原则之一是保障基本，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”。“总额控制”有一套较为科学、精细的工作规范和指标体系。随着形势的发展，遂宁市正在研究更加科学、精细的“总额控制”工作规范和指标体系。
为什么要进一步强化“总额控制”？主要有三个
原因:
首先，医保付费“总额控制”是落实《社保法》《预算法》的重要举措。按照《社保法》《预算法》精神，国家有关部委相继制发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社〔2016〕242号）等一系列文件，明确医保基金实行“总额控制”制度。医保基金属于社保基金，必须严格按《社保法》《预算法》坚持预算管理。必须坚持依法“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，否则，“基金穿底，财政兜底”，就会严重影响全市改革发展稳定大局。严格执行医保付费“总额控制”政策，量入为出，是确保医保基金安全可持续的基础和前提。
其次，医保付费“总额控制”是确保医保基金安全可持续运行的迫切需要。近年来，全市医保参保扩面达99%以上，医保基金收入渠道基本见顶。随着社会发展和生活水平提高，群众健康意识增强，就医需求快速释放；医疗新设备、新技术、新药品广泛应用，导致医疗费用大幅上升；医保待遇稳步提升，参保群众在享受更多医保政策红利的同时，医保基金的刚性支出大幅增加；取消药品加成后的补偿70%都由医保基金支付，取消医用耗材加成后，对提升医务人员技术劳务价值如诊疗费及护理费补偿、一般诊疗费的补偿等，也由医保基金支付，以上各项刚性支出直接导致医保基金支出节节攀升，每年的收支缺口有增无减，给全市医保基金的可持续和安全平稳运行带来严重压力和风险隐患。
第三，医保付费“总额控制”是打击欺诈骗取医保基金行为的现实需要。近年来，欺诈骗取医保基金行为屡禁不止、手段花样翻新。从医保部门查处的案件看，部分医保定点医疗机构把医保基金当作“唐僧肉”，除采用多记和虚记医保医疗费用、滥检查、滥开处方、开大处方、小病大医等传统手段外，还利用串换诊疗项目、收费项目、打包重复收费、无资质医护人员实施诊疗等蚕食医保基金。部分医保定点零售药店除违规使用医保卡为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品外，还利用串换药品、耗材、物品等手段骗取医保基金。有的参保人员通过伪造医疗服务票据、借用他人身份等手段骗取医保基金。
针对这些问题，我们必须坚持标本兼治，一手狠抓打击欺诈骗保强力“治标”，一手狠抓总额控制着力“治本”。我们必须进一步严格落实医保付费“总额控制”制度，促使医疗机构主动控制不合理费用，避免过度医疗、虚假治疗等违反医保政策法规行为发生。实践证明，只有更加严格执行基本医保付费“总额控制”制度，才能确保全市医保基金安全可持续，确保参保群众的“救命钱”“保命钱”安全，确保全市人民群众“基本医疗有保障”。
政策（二）调整城乡居民医保门诊统筹报销限额
政策内容：参保人员患普通疾病的门诊医疗费用被纳入居民医保基金支付范围，实行“按比例支付、人均年度封顶”报销原则。按门诊合规医药费用的80%予以报销；2020年人均年度报销限额为90元，今后根据经济发展水平和基金收支情况适时进行调整。参保人员上年度未使用门诊统筹的，参保当年门诊统筹报销限额提高50%。
政策解读
这是为了维护医保基金安全和广大参保群众的整体利益，防止“无病购药”“无病拿药”套取门诊统筹基金、防止医疗机构内外勾结欺诈骗取医保基金，对门诊统筹基金使用政策的优化调整。
为破解近年来较为突出和普遍的部分参保人员认为“医疗保险费是储蓄款”“交了保险费不生病不吃药，没有医保报账就是吃亏”心态导致的“无病购药、无病拿药”现象，避免医保基金流失和防止医疗机构内外勾结欺诈骗保，有必要在严厉打击套取门诊统筹基金的违规医疗机构的同时，建立激励机制，采取对门诊统筹按比例报销，鼓励参保人员无病时不使用门诊统筹，对当年未使用门诊统筹的次年门诊统筹报销限额提高50%。例如：2020年个人年度居民基本门诊统筹报销限额为90元。如参保人2020年参保未使用门诊统筹，2021年续保，则2021年参保人可最高报销门诊统筹90+90×50%=135元。
城乡居民基本医疗保险是重大惠民政策。国家通过普遍性财政补助和个人缴费形式，建立覆盖全民的基本医疗保障制度，并对个人缴费有困难的给予财政补助。城乡居民个人只缴很少的钱，就可以享受国家基本医疗保障“三重保障”，有效防止“因病致贫”“因病返贫”。
缴纳城乡居民基本医疗保险费不是“储蓄存款”，不能理解为“交了保险，没有生病住院没有医保报账就吃亏了”。城乡基本医疗保险属于保险。保险是通过尽可能增加参保者（大数），来分担小概率的个体风险。保险缴费不是储蓄，居民每年缴纳的基本医疗保险费不是储蓄款。保险的基石是“大数法则”，医疗保险基金具有共济性，城乡居民每年缴纳的基本医疗保险金和财政补助资金，都进入医保基金池。参保人员当年度没有使用的门诊统筹基金，将自动进入城乡居民医保基金大盘子，发挥共济保障作用。医保基金的用途是对参保人员患病就诊发生医疗费用后给予一定经济补偿。因此，医保缴费不能理解为个人储蓄款，不能说“交了保险，没有生病住院没有医保报账就吃亏了”。
城乡居民基本医疗保险参保人没有“个人账户”，门诊统筹基金不是“个人账户”、也不能“结转下年使用”。城乡基本医疗保险主要保障居民生大病住院的报销，门诊统筹基金是为了解决居民小病看门诊问题。城乡居民医保门诊统筹制度，立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。
目前，遂宁市城乡居民医保参保人员患普通疾病的门诊医疗费用被纳入居民医保基金支付范围，实行“按比例报销，人均年度封顶”方式，报销比例为门诊医药费用的80%，2020年个人年度报销限额为90元。如果每个居民都要把90元门诊统筹基金，没有生病也想方设法弄出来用掉，最终可能出现居民生大病重病无钱医治问题。保险是“大数法则”，用大多数人的缴费来保小部分小概率的人生大病重病，如果每个居民有病没病都想花医保基金，最终医保基金可能不堪重负而坍塌。假如没有医保基金支撑，居民也就没有了基本医疗保障。只有参保者相对于就医者处于“大数”优势，才能使医保基金安全可持续。医保基金越多，互助共济和保障功能越强。反之，如果把医疗保险金当作个人储蓄款，每个人交多少就要求当年用多少，或者要求结转为“个人账户”，就失去了医疗保险通过蓄积基金池实现“互助共济保障”的意义。没有互助共济，就没有医保基金。没有医保基金，城乡居民医疗保障就没有资金支撑，“病有所医”“医有所保”就可能成为一句空话。
总之，医疗保障是减轻人民群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医保基金是人民群众的“保命钱”，是医疗保障制度的资金基础。医保基金安全，关系人人。维护医保基金安全，人人有责。
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