守住百姓“救命钱”减轻群众医药负担 市医疗保障局局长张智勇谈“漠视侵害群众利益问题专项整治”
党员干部接受红色精神洗礼
提升医保公共服务能力，方便群众办理业务
深入贫困村推进医保脱贫攻坚工作●截至今年11月，全市检查定点医药机构1401家（次），涉及违规违约1117例，追回医保基金293.13万元，扣处违约金508.25万元，暂停医药机构服务协议29家，暂停医保医师服务资格5人，移交司法机关2件，向社会公开曝光典型案例3件。
●全面落实贫困人口100%参保。全市197691名建档立卡贫困人口实现参保全覆盖，全部由财政部门按居民一档缴费标准（2019年为220元/人）全额代缴，财政部门为全市所有贫困人口代缴参保费用4349.2万元。
●调整贫困人口慢性特殊门诊疾病报销政策。报销病种从16种增加至28种，第一档缴费的报销限额为1500元，提高50％；第二档缴费的报销限额为3000元，提高114％，较好遏止贫困户因病致贫、因病返贫现象。
“不忘初心、牢记使命”主题教育开展以来，市医疗保障局立足职能职责，围绕“对群众关心的利益问题漠然视之、漠然听之、漠然处之及侵害群众利益”问题开展专项整治，重点对“大处方、滥检查、泛耗材”、医疗机构和零售药店骗取医疗保障基金等漠视侵害群众利益问题进行了专项整治。
经过一段时期的专项整治，目前哪些方面取得了阶段性成效?给老百姓带来了哪些看得见、摸得着的实惠?近日，记者请市医疗保障局党组书记、局长张智勇就漠视侵害群众利益问题专项整治情况进行了介绍。
1问
记者：专项整治开展以来，市医疗保障局围绕“对群众关心的利益问题漠然视之、漠然听之、漠然处之及侵害群众利益”问题开展专项整治，主要进行了哪些安排部署?
张智勇：一是综合施策，遏制“大病致贫”问题。按照上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定大病保险起付线，提高大病保险保障能力。同时，将10种发病率高的儿童血液病和儿童恶性肿瘤，纳入遂宁市2020年基本医疗保险政策调整计划，让参保群众摆脱“一人患大病，全家都倒下”的困境。二是开展“大处方、滥检查、泛耗材”问题专项整治。会同卫生健康部门开展医疗机构诊疗和收费项目检查，规范医保医疗服务行为。从11月14日起，在全市开展定点医疗机构收费行为专项检查，重点检查不按标准收费、打包重复收费、串换诊疗项目或药械收费、虚增诊疗项目或药械收费、伪造医疗文书和票据收费、将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付收费等乱象，坚决纠正收费不规范、乱收费等问题进行重点检查。对发现的价格违法线索，及时移交市场监督管理部门处理，对发现的违纪线索及时向纪检监察部门移交，发现涉及违法犯罪线索及时向公安部门移交。三是持续开展打击欺诈骗保行为专项治理。聚焦严肃查处定点医疗机构和零售药店骗取医疗保障基金的行为，着力解决诱骗参保人住院、冒用参保人社会保障卡、伪造医疗文书或票据、虚记医疗服务费用、串换药械等问题。开展专项稽核检查。1-11月，发现违规问题涉及金额共计21.31万元，其中对违规问题拒付医保基金21.31万元，扣处违约金15.54万元，共计36.85万元。开展专项治理工作。制定《2019年遂宁市医疗保障基金专项治理工作方案》，截至今年11月，全市检查定点医药机构1401家（次），涉及违规违约1117例，追回医保基金293.13万元，扣处违约金508.25万元，暂停医药机构服务协议29家，暂停医保医师服务资格5人，移交司法机关2件，向社会公开曝光典型案例3件。开展联合整治行动。市医疗保障局牵头，会同市公安局、市卫生健康委、市市场监管局等部门联合印发《关于开展遂宁市2019年“打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全”联合整治工作的通知》，发挥部门联动作用，实施案件联动处置、信用联动公开、违规联动处罚，形成打击合力，在全市范围内开展为期半年的“打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全”联合整治活动。行动期间，联合检查定点医药机构56家，发现违规违约55起。目前，后续处理工作正依法依规有序推进。及时办理举报投诉。市、县（市、区）两级医疗保障部门认真核实举报线索，处理违规医药25家，追回医保基金及违约扣款共计12.62万元。及时办理巡视反馈问题。对省委第四巡视组反馈的船山、安居4家医院涉嫌医保违法违规行为的问题，市医疗保障局及时进行了调查，对查实存在违规的2家定点医疗机构，按照医保服务协议规定扣处违约金计23.15万元。及时办理省医疗保障局交办案件。严肃查处省医疗保障局移交船山区5家医院涉嫌组织诱导住院套取医保基金的违规问题。对查实违反医保服务协议的5家定点医疗机构拒付医保基金7.34万元，扣处违约金11.61万元，共处违规扣款18.96万元。四是建立完善医保基金监管运行机制。先后制定了《遂宁市市本级医疗保障驻院代表管理办法（试行）》《遂宁市市本级医疗保障基金审批拨付流程（试行）》《遂宁市医疗保障基金特约监督员暂行办法》《遂宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《关于进一步明确市城区定点医药机构医疗保障监管责任的通知》等一系列医保基金管理制度，为医保基金安全可持续运行提供了制度保障。
2问
记者：此次专项整治采取资助参加城乡居民医疗保险、门诊医疗救助等方式，对农村特困供养人员、城乡低保户等8类群体进行兜底保障。请问，在确保贫困人口“基本医疗有保障”方面具体做了哪些工作？
张智勇：一是全面落实贫困人口参保100%。全市197691名建档立卡贫困人口实现参保全覆盖，全部由财政部门按居民一档缴费标准（2019年为220元/人）全额代缴，财政部门为全市所有贫困人口代缴参保费用4349.2万元。二是全面执行贫困人口县域内政策范围内住院报销医疗费用个人支付占比不超过10%的政策。截至今年11月，全市贫困人口县域内住院报销个人支付比例为6.02%。三是调整贫困人口慢性特殊门诊疾病报销政策。报销病种从16种增加至28种，第一档缴费的报销限额为1500元，提高50％；第二档缴费的报销限额为3000元，提高114％，较好遏止贫困户因病致贫、因病返贫现象。四是出台贫困人口慢性病门诊维持治疗集中认定新政策。慢性病门诊维持治疗申报资料取消半年前住院治疗的规定，乡镇中心卫生院的住院资料可作为申报依据；无住院资料的，可提供确诊的门诊病历和检查报告诊断证明；增加集中认定时间，每年3月、5月、9月均可进行申报；经认定符合条件慢性病门诊维持治疗患者的次月可享受门诊维持治疗医疗费用报销，为贫困人口慢性病认定提供更优更高的医疗保障服务。
3问
记者：“对群众关心的利益问题漠然视之、漠然听之、漠然处之及侵害群众利益”问题要求坚持开门搞整治。在发挥群众监督作用、引导群众积极主动参与专项整治方面，市医疗保障局是怎么做的?
张智勇：在发挥群众监督作用、引导群众积极主动参与专项整治方面，市医疗保障局主要采取了三项措施。一是加大宣传引导力度。以定点医药机构、医疗保障经办窗口为主要宣传场所，以定点医药机构和群众为主要宣传对象，通过张贴宣传海报、宣传折页、悬挂宣传标语、播放宣传片等方式，重点对基本医疗保障基金监管相关法律法规及政策解读、医保协议违规及欺诈骗保违规情形认定及处理条款、欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法、欺诈骗取医疗保障基金典型案例查处情况等进行宣传，营造全社会维护医保基金安全的良好氛围。二是出台举报奖励办法。为发挥群众监督作用，积极引导群众参与整治，市医疗保障局牵头会同市财政局于2019年9月26日出台了《遂宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，并且财政上也已预算了相关举报奖励资金。《遂宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》明确规定，对于举报并查证属实的线索和问题，在办结后，由县（市、区）医疗保障部门按举报线索中查实欺诈骗保金额的10%计发；对符合条件的举报人予以奖励，最低额度要达到200元，最高额度不超过10万元。三是畅通举报投诉渠道。对外公布全市各级医疗保障部门举报投诉电话，畅通举报投诉渠道。
4问
记者：高血压、糖尿病是最常见的慢性病，据统计，遂宁市城乡居民医保参保人员中约有80万“两病”患者，如何减轻“两病”患者的用药负担?
张智勇：市医疗保障局牵头会同市财政局、市卫生健康委、市市场监管局联合出台了《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》，完善“两病”患者门诊用药保障机制，减轻“两病”患者门诊用药费用负担，对“两病”患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为50％，高血压最高支付限额为200元/人/年，糖尿病最高支付限额为300元/人/年，同时患高血压、糖尿病的，最高支付限额为500元/人/年。
5问
记者：去年一部名为《我不是药神》的电影引发热议，天价抗癌药成为很多人关心的话题。请问，遂宁市采取了哪些措施用好救命救急的药品，下一步如何将更多救命救急的好药用得更好？
张智勇：一直以来，市医疗保障局高度重视“国家谈判药品”和部分“高值药品”支付管理工作，通过对国家谈判药品实行分类管理、调整医保支付管理政策以及对7个高值药品实现购药“双通道”的三举措，不断完善“国家谈判药品”和部分“高值药品”支付管理政策，进一步提升参保人员待遇水平。一是国家谈判药品实行分类管理。将2017年36个国家谈判药品中的20个药品、2018年国家谈判的17个抗癌药共37个药品纳入单行支付管理；将国家谈判药品中价格相对低、保障供应渠道畅通的药品按照乙类药品支付管理，包括36个国家谈判药品中的重组人尿激酶原等16个药品。二是调整医保支付管理政策。参保人员使用单行支付药品发生的药品费用，不再计起付线，直接纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付；个人使用单行支付管理药品的基本医疗保险年度最高支付限额从8万元调整到10万元，并计入基本医疗保险年度封顶线累计；使用按照乙类药品支付管理的国家谈判药品时，个人首先支付30%调整为首先支付10%，再按城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用比例支付。逐步将各类医疗保险支付国家谈判药品实际支付比例，城镇职工医保提高到70%，城乡居民医保提高到60%。三是7个高值药品实现购药“双通道”。将该7个高值药品纳入“五定管理”（即：定认定机构、定治疗机构、定责任医生、定供药机构、实名制管理），参保人员在门诊治疗使用或在定点谈判药品供药药店购买埃克替尼等7个高值药品的费用按二级医院（城乡居民按二级乙等医院）住院医疗费用比例支付。
今年4月1日，国家组织药品集中采购和使用试点正式启动以来，取得了显著成效。以成都市为例：25个中选品种平均降幅52%，最高降幅达96%，参保患者尤其是慢性病和重病患者获得感强烈。目前，市医疗保障局按照国家局、省局安排部署，正积极筹备遂宁市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作，今年12月31日前将在全市范围内全面实施试点扩围工作。届时，全市参保人员将享受到更多医保政策红利。
6问
记者：通过您的介绍，医保部门采取了实实在在的措施减轻人民群众医药费用的负担。但与此同时，随着近年来医保基金规模越来越大，医保基金也成了少数违规医疗机构和零售药店眼中的“唐僧肉”。如何守住老百姓的“救命钱”，真正把钱花到有需要的地方去?
张智勇：一是强化医保协议管理。今年2月市医疗保障局成立以来，花大力气统一了全市“两定机构”医保服务协议版本，在全市范围内强调了协议管理的重要、规范、标准三大特性，通过协议明确了“两定机构”在进行医保服务时要注重服务质量和服务规范，杜绝欺诈行为。二是加强医疗行为监管。通过加强对“两定机构”服务的日常监管、稽核监管、举报查处和专项督查、交叉检查等行动加强对各类违法违规问题的核查和处理力度，保持对欺诈骗保行为的高压监管态势。加强对基金的监管行为，积极打击违法违规行为。采取“双随机，一公开”“交叉检查”“飞行检查”和“专项检查”等多方式与日常监管相结合，进行线索和问题的发现，并进一步开展案件办理。提高监管信息化水平。市医疗保障局正在积极推进医保信息化建设，其中的重要项目是医保稽核智能监管系统，用“技防”替代“人防”，既能做到日常监管全覆盖，也能节约大量的行政资源和人力成本，将节约出来的人员和资源集中用于案件办理上，还能防范廉政风险。同时邀请社会参与监管，今年制发了《遂宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，对举报问题核实准确的举报人予以200元到10万元的奖励。三是加大医保宣传力度。通过张贴宣传海报、宣传折页、悬挂宣传标语、播放宣传片、公布典型案例等方式，重点对基本医疗保障基金监管相关法律法规及政策解读、医保协议违规及欺诈骗保违规情形认定及处理条款、欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法、欺诈骗取医疗保障基金典型案例查处情况等进行宣传，增强全社会抵制医保违法违规行为的意识，营造全社会维护医保基金安全的良好氛围。
7问
记者：飞行检查是基金监管的“利剑”，也是发现基金使用中存在问题的一个重要手段。请您介绍一下，对遂宁医药机构的飞行检查有何安排部署？
张智勇：飞行检查是跟踪检查的一种形式，是事先不通知被检查部门实施的现场检查。根据《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》（国办发〔2015〕58号）规定，对于事中事后检查，包括飞行检查必须遵守“双随机、一公开”的原则，即检查人员和被检查机构随机抽取，检查结果向社会公开。我局将在2020年全市范围监督检查中，按照“双随机、一公开”的原则开展“飞行检查”，同时积极参与国家医保局和省医保局的“飞行检查”。
8问
记者：医保服务直接面对人民群众，也关系群众切身利益。下一步，将如何深入推进医疗保障系统行风建设、不断提升便民服务水平?
张智勇：一是加强监督检查，严肃责任追究。健全监督机制，经常开展督导检查，尤其是对重点部门、岗位、人员服务情况的监督检查，虚心听取群众意见。二是推进行风建设，提升服务水平。加强思想政治建设，教育引导党员干部树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。建立健全工作机制，成立行风建设领导小组，明确各部门及责任人抓好行风建设的工作职责和分工。制定工作实施方案，明确时间表、路线图，深入推进行风整治工作。按要求参照《医疗保障部门政务服务事项清单》的格式和事项，对本辖区内医疗保障政务服务事项进行全面梳理，形成本地政务服务事项清单，明确办理层级。对所有政务服务事项逐项编制办事指南，列明设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，细化到每个环节。从源头上查找政务服务方面存在的问题症结，法律法规设定的证明事项按法律法规的要求办理；规章和规范性文件设定的证明事项，对可直接取消的，要作出决定，立即停止执行；对应当取消但立即取消存在困难的，进行充分论证，广泛征求社会公众和各界意见，并明确该事项取消期限。通过以上措施，进一步转变和优化医疗保障队伍的行风，提高医保公共服务水平，为全市人民提供更高质量的医疗保障。（全媒体记者郑小艳）
新闻推荐
（全媒体记者梁惠）12月11日，船山区召开消防安全网格化管理培训会，对一、二、三季度优秀网格员以及下半年市级十佳网格员和优秀...
遂宁新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离遂宁再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。