含马兜铃酸中药材还能用吗
□ 四川省第五人民医院 黄希
马兜铃酸事件已不是鲜有耳闻的消息了，国内外的相关报道也是不少。但近期门诊发药时，遇到患者就处方中一味名为“川木通”的中药，提出“是否含有马兜铃酸”“服用后是不是会产生肾毒性”一系列的问题。看来，含马兜铃酸中药材使用的相关问题还是困扰着大家。
马兜铃酸肾毒性的临床特征马兜铃酸肾毒性即马兜铃酸肾病，是一种因长期小剂量服用或短期大剂量服用含马兜铃酸成分的药物，引起肾组织急、慢性损害的一种疾病。
大剂量马兜铃酸中毒出现急性肾功能衰竭，还常伴有肝功能和胃肠道的损伤，病理显示肾小管上皮细胞坏死。小量长时间服用马兜铃酸常出现渐进性贫血、乏力、食欲减退、夜尿多或低钾性软瘫等症状，肾间质大片状纤维化是典型病理特征。小剂量短时间服用，主要表现为肾小管性酸中毒或范可尼综合征，而血肌酐及尿素氮基本正常，病理表现主要为肾小管变性及萎缩。除此之外，肾小球足突节段融合、宽度增加，尿路癌等亦是马兜铃酸肾病的临床及病理特点。
我国加强对含马兜铃酸中药监管随着马兜铃酸-DNA加合物及其肾脏毒性和致癌作用的发现，我国对含马兜铃酸的中药提出了严格的监督管理规范， 2005年版《中国药典》也开始逐步取消记录中含有马兜铃酸的中草药；2015版《中国药典》，对细辛和天仙藤的马兜铃酸I含量制定了限量标准，并严格规定了【注意】内容；到2020版《中国药典》，马兜铃、天仙藤这两个品种已经未被继续收载。
2017年，国家食品药品监督管理总局(CFDA)公布了可能含有马兜铃酸的中药材目前仍在使用中的共24种，包括马兜铃属14种和细辛属10种。除了CFDA公布的中药材和中成药外，含有马兜铃酸药物的方剂有八方散、龙胆泻肝汤、当归四逆散、辛夷散、八正散、九味羌活汤等；还有一些品种含有马兜铃科中药细辛，如小青龙颗粒等。
含马兜铃酸中药材使用注意第一，临床上要严格掌握用药的适应症及剂量与疗程，慎用、少用、尽量不用含马兜铃酸的药材；第二，应该避免中药材的混用，根据历代本草记载，存在三种科属的木通，分别为木通科、毛茛科和马兜铃科。木通科属木通及毛茛科属川木通，均无毒性记载，而马兜铃科属关木通，具有明确肾毒性，临床用药应禁用关木通，谨慎选用其它科属木通；第三，要坚持因人制宜，对于肾功能障碍的患者，要慎用有肾脏损害的药物；第四，应该加强对中药毒性的研究，提高医药界对于有毒中药不良反应的认识。
马兜铃酸事件引发的思考目前中药安全性研究仍是中医药健康事业发展的命脉，不免有人存在理解误区：认为含马兜铃酸中药材＝马兜铃酸，所以对一切“马兜铃”的药物产生偏见甚至拒用此类药物，人们对其毒性的关注往往大于其功效作用。药物的作用具有双重性，不能够以偏概全地误导对中医药的错误认识，大家需要做的不是拒绝应用中药，而是应该提高中药的品质，按病证合理使用中药或中成药，要以辨证的思维去看待中医中药，以减毒增效。目前，广防己、青木香、关木通等被认为含马兜铃酸较高的药物已经被禁用，其余含有马兜铃酸的药物则被列为处方药，但是，含马兜铃酸中药材≠马兜铃酸,只要通过合理的手段对其毒性进行严格控制，正确地应用，从而扬长避短，仍能发挥其重要功效。
古语有云：“海纳百川，有容乃大。” 中医药学包含着中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中华文明的瑰宝，国人应正确地看待中药及其毒性，不仅要辨证论治更要辨证论药。
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