肱骨近端骨折治疗策略
肱骨近端骨折是临床中常见的骨骼损伤，其发生率占全身骨折的4%～5%左右，75%常见于老年骨质疏松患者，25%发生于年轻人，多为暴力损伤。
肱骨近端骨折在临床上主要有两种分类：Neer分型、AO分型。Neer分型是根据受伤的部位以及移位程度划分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，是临床中最为常用的分型。AO分型是根据患者损伤的程度和缺血坏死的情况将肱骨近端骨折分为A、B、C型，A型是指患者仅出现单一的结节脱落和外科颈骨折，B型则为多处外科颈骨折和一处结节骨折，C型则是指解剖颈骨折。
目前临床上对于肱骨近端骨折的治疗方法有两种，非手术治疗和手术治疗。
一．非手术治疗。适用于无移位或嵌插稳定的患者，在放松患者胸大肌、背阔肌的情况下，对骨折部位实施挤压使骨折嵌插松开，后推压肘关节使其完全闭合复位，最后用固定带将胳膊悬吊固定。
二.手术治疗。手术指征：任意两部分骨折移位超过1厘米，或成角大于45度时；骨折合并血管神经损伤。常见手术方法有以下：
1.经皮克氏针内固定术，适用于二部分和部分三部分骨折患者，存在多发伤、身体虚弱和存在全身多器官疾病无法耐受常规手术的患者。
2.锁定接骨板内固定术，为传统手术技术。术中取三角肌和胸大肌间隙入路，分离三角肌和胸大肌、保护腋神经或采取外侧微创入路；清除骨折端的软组织，并行牵引，对骨折进行复位，用克氏针固定，透视见骨折复位良好后，于肱骨近端外侧（大结节下 8mm、结节沟后方 3mm） 置锁定板，C臂透视接骨板位置良好后在肱骨头、肱骨距、远端置入锁定螺钉固定，再次C臂透视螺钉深度良好后清洁术野、放置引流管、关闭切口。
3.髓内钉固定术，以前采取弯钉，现采用直钉。患者取沙滩椅位，并将受伤的肩膀垫高；于肩峰外侧作纵行小切口，劈开三角肌，避免损伤腋神经，暴露冈上肌及止点，劈开冈上肌，于大结节内侧正侧位最高点选择髓内钉入点，依次钻孔、置入髓内钉，闭合/切开复位骨折，C臂透视见骨折复位良好后于螺钉导向器下于近远端置入螺钉，修补肩袖。术后，患者的患肢用外展枕固定，并且在术后第二天就要进行患肢肌肉收缩锻炼，1月内行患侧肩关节被动活动，1月后行患侧肩关节主动活动，可有效帮助患者康复。
4.人工关节置换术，主要是针对骨折严重粉碎、肱骨头毁损无法保留和重建、骨质疏松严重无法行内固定的患者。患者取沙滩椅位，全麻；标准胸大肌三角肌间隙为入路，逐层进入、分离保护头静脉、肌皮神经和腋神经；观察患者的解剖标志：肱二头肌长头腱走向，找到该腱在盂上结节止点，分离大小结节、保护肩袖，以完全暴露患者的肱骨头；切除肱骨头（取出松质骨备用），并测量大小，对于肱骨头粉碎患者可用肩盂试模测量肩盂大小来选择肱骨头，修整折端，使用髓腔钻和锉扩髓，清除碎骨块和血凝块，于肱骨近端及大小结节上钻孔并穿好外科不吸收线，选择合适的肱骨假体试模，注意其放置深度、后倾角（于皮质作好标记）、恢复肱骨干长度；冲洗髓腔、去除血和碎屑，于髓腔内注入骨水泥，将假体柄插入髓腔，按标记调整位置及假体露出肱骨近端适当距离，待骨水泥固化后复位关节，将松质骨填在骨干至颈领间，行大小结节和肱骨近端缝线打结，将大小结节牢固固定在肱骨近端，可加用缝线通过假体上小孔以使骨块更好的包绕在假体上，修补肩袖、固定二头肌长头腱，清洗术野，放置引流管，缝合伤口。术后在康复师指导下行功能锻炼。
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