用错药事件频发 给我们哪些启示
江苏省宜兴市输错药致 5 岁患儿死亡
江苏省宜兴市卫生健康委员会今天 （15 日） 发布通报：9 月 8 日下午，5 岁患儿朱某某因“病毒性脑炎”入住宜兴市人民医院，医院给予针对性治疗。其间，患儿病情加重，当班护士按医嘱为其输注“甘露醇”时误将“甲硝唑”静滴。
当天下午，患儿转苏州儿童医院救治，最终诊断为“急性坏死性脑病”，当晚因抢救无效死亡。
事件发生后，宜兴市卫健委立即立案调查。经初步调查，确认当班护士违反操作规范，误输“甲硝唑”。宜兴市人民医院已对2名当班护士作出辞退的决定。宜兴市卫健委等相关部门将依据最终调查结果，对相关人员依法依规作出处理。
目前，医院已与患儿家属就善后事宜达成一致。同时，宜兴市卫健委在全系统开展医疗风险排查，严格落实“三查七对”等核心制度，吸取教训，举一反三，确保人民群众就医安全。
输注甘露醇误输甲硝唑，患儿之后死亡，此输错药事件给业内外带来很大的震动。对患儿的不幸死亡，医护人员亦深感惋惜和痛心，当事医院也立即做出了处理和反应，并对两名当班护士做出辞退，对相关人员依法依规做出处理的决定。A 为何频频用错药
案例一
某市级医院有患儿在住院治疗期间被注射了过期的氯化钠注射液，记者调查，该医院承认有24名患儿被使用了过期药品氯化钠注射液，但患儿未出现明显的不良反应。医院后来承诺愿意承担由于医务人员过失导致患儿用了过期药的责任。患儿误用的氯化钠注射液生产日期为2013年9月14日，于同年12月19日进入医院药库，药品有效期至 2015 年 9 月 13日。到出事已经过期半年，医院居然还在给患者使用。
案例二
一名怀孕 8 周的孕妇因身体不适，呕吐不止，被丈夫送往某医院就医。经医生诊断，孕妇为妊娠期剧吐伴酸中毒，需要住院接受治疗。住院第二天，孕妇在打点滴时感觉全身发冷，胸口较闷，患者家属无意中看到了药瓶上的有效期是 2016 年 8 月 1日，碳酸氢钠注射液已经快过期一年了。经患者家属提醒后，护士赶紧更换了新的注射液。事后彻查，同一批号就只有这瓶药（过期），同时院方表示：护士没有进行三查七对。
案例三
2018年12月，哈尔滨市双城区居民王某向媒体反映,说护士给她母亲打针时，打错了药，护士错输了同病房另外一个病人的液体。
当事护士进到病房，二话不说，就给王某的母亲（患者）进行静脉输液，扎上液后，护士转身就走。患者家属觉得有些不对劲，就反复查看患者正在输着的这袋液体，结果发现，这袋药液竟然不是自己母亲的药！
而在此时，当班护士也进到病房，想要换掉这袋错误的药液，被患者家属一把抢过来，于是，就有了这起护士用错药事件后来在媒体上的曝光。
案例四
今年7月3日，有媒体报道，3个月大的一女婴因为巨细胞病毒感染导致转氨酶高，一直在四川省某医院治疗。治疗期间，医院给孩子错输2天的药物。患者家属去拿第三天、第四天的输液药物时，发现与前两天输液的药物完全不同。
“前两天输液的药瓶是蓝色的，第三天的药瓶是红色的，药物名称也变了，这几天药方没有改变，怎么输液用药却不一样？”孩子母亲随后询问医院药房，并对比发现，前两天输液的药物为乙酰谷酰胺，第三天的药物为还原性谷胱甘肽，用药均为每天0.3g。
再对比医生开具的处方单，她发现，应该给孩子输入的药物为还原性谷胱甘肽，前两天都输错了。
医院病情证明表显示，医生为当事女婴开具还原性谷胱甘肽0.3g及其他药物。B 频频用错药的原因
医护人员责任心欠缺。无论医生护士上班时间就要在岗在位，注意力高度集中，不做与工作无关、分心的事情。
核对环节出了问题。患者用药，从下医嘱、取药、配制、用药时的查对到输液巡视等各个环节，都牵涉到核对，核心制度《查对制度》执行有缺陷、不到位，就会引发用错药事件。
看似、听似、多规药品的存在。有些瓶装、袋装液体，猛一看上去，不容易区分，有很大的相似之处，如字体一样大小，外观、颜色相同，极易造成拿错药的情况。这就是医护人员要面对的看似药问题。除了看似药，临床还有听似药、多规药品的存在，这些药品易混、难记，使用过程中极易出错。C 如何避免用错药事件发生
强化医护人员责任心教育。用错药事件频发，给基层医护人员也敲响了警钟。医护人员在临床一线，一定要认真履职，严肃认真对待自己的医疗护理工作，确保医疗护理安全和患者用药安全。
严格执行《查对制度》。做好用药安全核查，每个环节都不能放过。患者的药物从药房，到科室，到摆在治疗台上，被配制出来，再输到患者身上，这中间要经历很多道关口。如果这中间有一人严格进行核对，认真执行 《查对制度》，就能发现发错药、配错药、用错药。因此，每个用药环节，从医嘱查对、药房查对、服药、注射、输液查对，各个关口都要严格按照医疗护理核心制度，认真进行查对。
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医嘱查对制度
各类医嘱均由两名人员（医生/护士） 进行查对，每日医嘱班班查对。护士长每周组织医嘱总查对一至两次。正确执行口头医嘱。抢救患者时，口头医嘱执行者须复述一遍，核对无误后方可执行，并保留空安瓿，抢救结束后二人核对后弃掉，并保留原始抢救记录。查对医嘱必须认真，一丝不苟，将查出的问题及时登记立即予以纠正，并反馈给主管医生、护士长。所有住院病历，夜班需全部查对一遍，当天未查到的病历第二天要补查。
药房查对制度
配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
服药、注射、输液查对制度
服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”。“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。摆药后必须经二人核对方可执行。备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓶、安瓿、有无裂痕，查对有效期和批号，如不符合要求或标签不清，不得使用。
易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对，用后保留安瓿。
发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
做好相似药管理。科室收集、整理出常用的相似药物，包括形似、听似、看似等，制定出相应的管理制度；把相似药物做好分类存放、管理，标示清晰；科会上组织医生护士，专门召开专题会议，为医护人员敲响警钟，引以为戒。出现相关用错药案例，及时组织学习、借鉴。
总之，用错药事件的发生，固然有药房发错药的问题，更有医护人员的问题，这其中，不仅有查对制度的执行，药品核对问题，更暴露出医务人员对药物相关知识掌握的欠缺，还有听似、看似、相似药的管理问题。作为患者用药的执行者、操作者，一定要为患者把好用药安全关。 （综合）
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