投鼠忌器，投石问路！
刘松山
成都中医药大学附属医院血液科 主任
主任医师/教授、四川省拔尖中医师
微博：四川省中医院血液科刘松山
微信公众号：松山医学在线
第四十八期
本专栏由刘松山医生每周四发文
事件回放：
85岁唐婆婆，胃不舒服、消化不良近半年，总感觉有东西顶在胃部。消化科做腹部CT发现胃部有异物，做胃镜发现胃窦（胃的上端、与食管相连区域）部位有异物、呈环状凸起致胃窦部的管腔狭窄，异物表面已溃烂，经活检明确是恶性度较高的淋巴瘤。肿瘤科准备化疗检查心脏彩超：代表心功能的心脏射血分数仅35%，远低于50%～70%的正常值，心功能差、化疗耐受差因而化疗风险大，化疗暂缓了。心内科就诊时没有心脏症状，担心风险也不给药，淋巴瘤和心功能差皆被搁置。近期食欲差有加重，给予减低剂量的化疗并联合健脾消食中药，胃口、精气神都改观了。
松山医话：
1、隐蔽难治
淋巴瘤与血管、淋巴管相连，可经此路径扩散至全身的组织器官和所有的淋巴结。可表现潮热盗汗、体重减轻的典型症状，也可无任何征兆在体内静悄悄地生长并四处扩散。肿瘤生长于皮肤、肺、胃肠、颅内分别影响其功能，相应器官的功能表现异常，甚至严重的并发症和意外。唐婆婆胃窦的淋巴瘤影响消化已有半年，初看就是普通胃病却不知是恶性肿瘤，腹部CT、胃镜、活检全面检查才确诊正说明发病很隐蔽，病情明朗时治疗已经迫在眉睫了。化疗如行军打仗，老年人脆弱的心肝肾功能是化疗的隐患，由于忌讳肿瘤治疗所连带的治疗毒性和风险，导致在方向不明的路口举步维艰。
2、投鼠忌器
胃窦的淋巴瘤继续生长使得胃的管腔狭窄，导致吞咽困难、食物入胃受阻而恶心欲吐，后续就会营养不良、消瘦贫血、体能下降，体能本钱不足就增加了治疗的难度，阻止包块加重管腔堵塞是关键。机器磨久会损耗、心脏跳久会疲劳，年龄大当然心肝肾功能差。唐婆婆的心功能不足并无症状，但对运动、情绪、化疗此类冲击的耐受力却是很弱的。心脏老化后用药改善效果不大，而没有症状的心功不足在积极用药下或许仍有不小风险。尽快化疗解除肿瘤威胁与清除化疗前障碍的矛盾，有时难以兼顾造成任何应对都有禁忌而投鼠忌器了，医疗风险下降使患者的风险加大，治疗就陷入僵局。
3、投石问路
治疗肿瘤难度大应分析个体差异，评估化疗前提条件是否成立，老年人化疗毒性、突发意外、用药剂量与治疗时机把握很难，更体现了肿瘤的“异质性”，即不同个体的起病方式、治疗反应、药物毒性都有差异。有效性与安全性无把握时可投石问路以探虚实，非放弃治疗或按图索骥。既然心脏毒性无法回避，降低化疗剂量、减少化疗次数也可减轻心脏毒性，试探器官耐受性的同时也能阻止肿瘤进展。只有安全用药才有后续加大治疗力度的基础和依据，以及长期生存的希望。如果再配合中药活血遂瘀、消肿散结、补益心脾，对难以入手的淋巴瘤治疗反而有了中西医增效减毒的联合优势。
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