“正当律师”拍案说法之六 中暑系疾病还是意外伤害？保险公司赔不赔？
◎四川正当律师事务所 胡勇
因中暑而不幸死亡，能否获赔意外伤害保险金？近日，江苏省宜兴市人民法院审理了一起因中暑死亡而引发的保险赔偿纠纷案件。
一拍案情
53岁的杨某是一名外来务工人员，从事排线工作。2017年7月，杨某所在公司以杨某等员工为被保险人在保险公司投保了定期寿险、团体意外伤害险，保险金额分别为10万元、40万元。2017年7月24日，杨某因中暑于租赁房屋内死亡。不久，杨某的继承人向保险公司理赔，保险公司却以中暑不属于保险合同中约定的意外伤害为由拒绝赔付。杨某继承人对该说辞无法接受，遂诉至法院，请求判令保险公司赔偿意外死亡保险金40万元。
审理中，双方争议焦点主要集中在中暑系疾病还是意外伤害。杨某继承人表示，杨某入职时身体健康，其中暑时并非作业期间，中暑死亡属于意外事件。而保险公司则辩称，中暑是一种疾病，高温虽是诱发中暑的原因之一，但直接原因是患者自身身体机能缺陷，并不是所有人在高温下都会中暑；同时，高温作业、炎热暴晒易引发中暑是常识，所以中暑在一定程度上是可以避免的，并不是突发性的，保险公司认为杨某属于疾病身故，应适用定期寿险条款，赔付保险金10万元。
二拍审理
法院经审理认为，杨某在家中因中暑死亡，根本原因在于天气太热，是由外来因素导致，符合意外伤害的外来性特征，而中暑属于突发事故，在意外伤害的含义范畴内。此外，本案保险合同系格式合同，保险公司在保险合同中并未将中暑死亡排除在意外伤害之外，也未对意外伤害免责的具体情形作出明确说明，在该情形下，应当认定杨某的死亡系意外身故。据此，法院判决保险公司赔付杨某继承人意外伤害保险金40万元。
该案一审判决后，保险公司不服，提起上诉。日前，江苏省无锡市中级人民法院作出终审判决，驳回上诉，维持原判。
三拍评议
四川正当律师事务所罗焰律师认为：中暑是否为意外事件需要分析原因，若单纯是由于高温等外来因素引起的，足以导致一个正常人中暑的情形，视为意外伤害；若是某些疾病（如高血压、糖尿病、心血管病）和高温共同作用导致中暑的，则中暑者和保险公司需要共同承担相应责任。一般认为，高温天气不一定必然导致中暑，中暑具有一定的偶发性和意外性。保险是一种合同关系，保险合同中，对意外伤害的解释是：“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。”杨某因中暑死亡，尽管疾病的发生源于体内，但导致疾病发生的根本原因在于天气太热，从而引发身体机能变化，归根结底系由外来因素导致，因此符合“意外伤害”的外来性特征。再者，杨某发生中暑事故，属于突发事故，因此，中暑死亡在“意外伤害”的文义解释范围之内。此外，从事故发生的过程和后果来看，意外伤害是身体遭受伤害的客观事件。另外，本案中保险公司在保险合同中未将“中暑死亡”明确排除在意外伤害之外，也未对意外伤害免责的具体情形作出详细和明确的说明。在这种情况下，应当认定杨某的死亡系意外身故，保险公司应依保险合同的约定承担赔偿责任。
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