陕西省科学技术协会科普专栏 得了膝关节炎 是“保”还是“换”
俗话说，人老先老腿，腿老又先从膝老起。膝盖承受“直立之苦”，尤其在奔跑或快步走时，我们的腿承担的压力可能接近体重的好几倍，很多人在年轻时忽略了膝盖的重要性，随着年龄的增长，就被膝关节炎盯上了。生活中该怎样注意保护膝关节，一旦得了关节炎保守治疗无效后是保膝还是换膝？记者采访了擅长利用单髁置换术、胫骨高位截骨术等“保膝”疗法治疗膝关节炎的西安市红会医院中西医结合骨科主任、主任医师乔锋。
什么是膝关节骨性关节炎
膝关节由股骨和胫骨以及髌骨三块骨组成，为了减少关节的磨损，骨的表面有非常光滑的关节软骨，股骨与胫骨之间有起缓冲垫作用的半月板，避免两块骨头的直接摩擦和碰撞。这些结构都可以大大降低关节的磨损。
为什么会得膝关节炎呢？乔锋主任说，膝关节炎就是我们老百姓口中说的“骨刺”、“骨增生”，是由于常年磨损，关节逐渐老化引起的，又称为退行性关节炎、老年性关节炎，这也是引起中老年人膝盖疼的主要原因。肥胖、外伤、关节畸形、过度的负重或过度的使用关节，都会加重关节软骨的退变，随着年龄的增加，慢慢出现关节疼痛、活动受限，到中后期关节可能会变形，就是我们俗称的“罗圈腿”。
得了膝关节炎该如何治疗
“早期主要是健康教育、功能锻炼、物理疗法。比如，减轻体重，减轻关节的负担，必要时可用拐杖或手杖；进行股四头肌等大腿肌肉群的锻炼，可增强关节的稳定性，保持和改善关节活动；超短波、中频、红外线、蜡疗等物理疗法可以缓解症状，延缓病变的进程。”乔锋说，但随着疾病的发展，症状逐渐加重，则需要借助药物治疗，包括局部外用、关节腔注射、软骨保护剂以及全身镇痛药物等，药物治疗需在专科医生评估患者风险后慎重使用，且不宜长期服用。如药物治疗无效或者效果不明显，则需要通过手术解决。手术方式包括关节清理、保膝（截骨矫形术、微创单髁置换术）、换膝。
保守治疗无效只能换关节吗
“在很多关节炎患者的理念中，一旦保守治疗无效或者效果不满意，患者便认为只能换关节了，如果年龄相对较轻，那就再等等，等到实在疼得忍不了了再换，其实这是一种错误的认知。”乔锋主任说，换膝虽然有效，但创伤大、风险高、恢复慢，而且部分病人术后感觉并不满意，所以很多患者宁可忍着疼也终身不换。其实有约一半的中晚期关节炎，可以不用换膝，而是采用一种比换膝创伤小、风险低、恢复快、效果更好、患者满意度更高的方法治疗。这种治疗方法由于保留了膝关节的自然活动，所以被称为“保膝”疗法。
“保膝”有哪些优点
“保膝”相对于“换膝”而言，是通过微创的手术方法，最大程度的保留患者自然的关节，不仅创伤小、风险低、恢复快，而且效果更好，患者满意度更高，所以越来越受到重视。“保膝”主要包括单髁置换术（UKA）和截骨术（HTO）两种。单髁置换术仅仅替换磨损的内侧关节软骨，相当于1/3关节，与换关节的功能重建不同，单髁置换术保留了膝关节的所有韧带，不改变膝关节的运动轨迹，所以术后关节活动更自然，患者满意度更高。
人在行走过程中，负重点偏膝关节的内侧，所以内侧磨损比外侧快，慢慢的会变成我们常说的“罗圈腿”。罗圈腿畸形会进一步造成负重的不平衡，进一步加重内侧的磨损，而磨损又会进一步加重畸形，恶性循环，最终不得不换关节。截骨术通过矫正畸形，使得受损的膝关节内侧不负重或者少负重，可明显缓解疼痛和改善步态，从而避免换关节，或者推迟换关节的时间。
“保膝”属于微创手术，因为创伤小，出血少，对软组织破坏少，所以鼓励患者早期锻炼，锻炼的越早，并发症越少，恢复越快。术后当天床上活动，第二天就可以扶拐下地行走，随着步态好转，肌肉力量的恢复，2-4周后，即可以扶单拐或者扶手杖行走，术后2月，就可以正常行走。由于保膝不破坏关节的韧带，所以术后很少发生关节活动受限的情况，所以患者不需要很辛苦地进行关节屈伸锻炼，就可以达到关节活动自如。
哪类膝关节炎患者适合保膝治疗
“保膝治疗的优势明显，主要针对膝关节内侧关节炎，约占所有关节炎病人的50%左右，X线片上的骨刺、骨增生并不影响保膝。”乔锋主任说，保膝治疗主要针对疼痛在膝关节前内侧或者内侧，而外侧无明显疼痛的患者，这类患者常常伴有罗圈腿畸形。一旦存在罗圈腿畸形，无论是年轻的时候就有，还是随着年龄增加，慢慢变成罗圈腿，大都适合保膝。当然对于年龄较轻的患者，即使关节无疼痛，也应尽早就诊，由专科医生评估要不要进行手术干预，防止由于负重受力不平衡，造成关节磨损过快，最终不得不换关节。而如果年轻的时候不是罗圈腿，由于内侧磨损严重，而外侧没有磨损或者磨损较轻，所以慢慢变成罗圈腿，X线片显示内侧关节间隙狭窄，而外侧基本正常，像这类关节炎患者都适合做保膝治疗。简单地说，只要是罗圈腿，无论是否有疼痛症状，都应早期就诊，防止失去保膝的时机，最终不得不换膝。
截骨术主要针对相对年轻（65岁以下）、伴有罗圈腿畸形、膝关节内侧疼痛的关节炎患者，或者年龄较小（40岁以下）、没有明显症状的罗圈腿畸形患者。单髁置换术适应于疼痛在膝关节内侧或前内侧，而外侧疼痛不明显的中晚期关节炎患者，这类患者常常伴有罗圈腿畸形。
关节还是自己的好 能保尽量保
“最大限度减少患者的痛苦是医生的职责，如果得了膝关节炎，请遵循专科医生意见，进行合理系统的治疗。早期选择保守治疗，如保守治疗无效，或者效果不满意，再咨询能不能保膝。只有当失去保膝的时机和条件，或者内外侧关节间隙都疼，才选择换膝。当然对于年轻的罗圈腿或X型腿患者来说，即使没有症状也需要尽早就诊，防止关节软骨过早磨损退变。”乔锋主任说。
记者了解到，西安市红会医院在国内率先成立联合保膝门诊，由两名专家同时坐诊。每位患者都会接受两位专家的会诊，首先由保守治疗方面的专家进行检查评估，如适合保守治疗，则给予系统权威的治疗方法；如果觉得关节炎较重，预计保守治疗无效，或者有关节畸形需要治疗的，则由保膝方面的专家进行会诊，评估是否适合保膝。联合保膝门诊，让患者不必在各诊室间来回奔波，即可获得最佳的治疗方案，不仅节约就诊时间，而且最大程度的减少患者做一些不必要的检查，进一步降低费用。
罗圈腿影响的不仅仅是美观一定要重视
采访时，乔锋主任强调，罗圈腿影响的不仅仅是美观，一定要引起重视。人在直立行走的时候，即使不是罗圈腿，人体重量的60%-70%也会分布在膝关节的内侧，由于受力不均衡，造成磨损集中于内侧，超过了人体自我修复的速度。所以关节软骨会过早过快的磨损，而内侧磨损较外侧快的结果是，慢慢变成罗圈腿畸形，而罗圈腿畸形会进一步造成负重的不平衡，进一步加重内侧的磨损，畸形会变得越来越大，畸形越大内侧的磨损越大，恶性循环，最后不得不换关节。
如果年轻的时候就是罗圈腿，那么内侧关节的负重比例会更高，磨损出现得更早，所以罗圈腿的病人会比其他人更早地把关节磨坏。所以说，罗圈腿影响的不仅仅是美观，建议尽早就诊，待18-20岁骨的发育成熟后就应尽早矫正。截骨术可以防止关节过早老化磨损而最终发展成严重的关节炎，所以截骨术也被看作是一种“预防性”手术。
日常生活中保护膝关节该避免哪些行为
体育锻炼不仅有益于心肺功能，可以减少糖尿病、肥胖、高血压、骨质疏松等疾病的发生，而且适量的锻炼，对关节也有好处。研究表明，膝关节在不同状态下承受的压力有明显的差别：躺下来的时候，膝盖的负重几乎是0；站起来和走路的时候，膝盖的负重大约是体重的1-2倍；爬山或上下阶梯的时候，膝盖的负重大约是3-4倍；跑步时，膝盖的负重大约是4倍；打球时，膝盖的负重大约是6倍；下蹲时，膝盖的负重大约是8倍。例如：一个体重60kg的人，每上一个台阶，膝盖要承受约240kg的重量（60kg×4倍），所以要选择合适的锻炼方法，比如游泳、走路等，而像上下楼梯、下蹲和爬山等对膝关节伤害较大的运动，应尽量避免。
本报记者王嘉
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