省医保局向社会曝光10起欺诈骗保典型案例
【本报讯】去年以来，甘肃省医疗保障系统按照国家医疗保障局统一安排部署，深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，持续加大打击力度，依法依规从严从重查处了一批欺诈骗保案件，有效震慑了医保领域违法违规行为。近日，甘肃省医疗保障局向社会曝光了10起欺诈骗取医疗保障基金典型案例。
案例1：兰州市中西医结合医院套取医保基金案
经查：兰州市中西医结合医院存在串换项目收费、套项目收费、无医嘱收费、过度治疗、过度用药、低标准入院等严重违规行为，涉及违规基金40.58万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》相关规定，追回违规基金40.58万元，并处罚款62.03万元，合计102.61万元。
案例2：武威市民勤县中西医结合医院欺诈骗保案
经查：武威市民勤县中西医结合医院通过冒名顶替、虚增住院次数、虚列项目计费、分解住院、挂床住院等行为骗取医保基金，涉及违规基金17.56万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《武威市城乡基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，追回违规基金共计17.56万元，并处罚款5.75万元。鉴于该院行为已涉嫌违法，移交司法部门进一步调查处理。
案例3：庆阳市合水县乐蟠医院违规收费、变相套取医保基金案
经查：庆阳市合水县乐蟠医院采取不正当手段引诱参保患者住院，在参保病人住院期间，实行医疗总费用定额包干，未按照实际诊断、病情、费用收取押金和出院结算等违规行为，涉及不合理费用4.12万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》，追回已查实的违规医保基金支出，解除该院医保服务协议，取消该院医保定点医疗机构资格。
案例4：武威市惠仁中医院欺诈骗保案
经查：武威市惠仁中医院存在病历不规范,治疗与诊断不相符，中医理疗过度，无病程记录用药，超范围用药，过量用药，过度治疗，重复收费，无指征用药，低标准入院等严重违规行为，涉及违规金额22.18万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》、《武威市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定，解除该院医保服务协议，取消该院医保定点医疗机构资格，追回违规基金22.18万元。
案例5：兰州市城关区天地诊所违规刷卡套取医保基金案
经查：兰州市城关区天地诊所自2019年5月18日至2019年5月22日五天时间，为非定点医疗机构分别以普通门诊诊疗项目及个别药品进行医疗费用结算5次，涉及违规刷卡基金共计1740元整。医保部门依据《兰州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（社区门诊）》相关规定，追回违规基金1740元，解除该诊所医保服务协议，取消该诊所医保定点医疗机构资格。
案例6：嘉峪关市红十字长城医院违规套取医保基金案
经查：嘉峪关市红十字长城医院通过放宽住院指征、低标准入院和参保病人住院期间，过度治疗、超范围用药、无指征用药等违规行为套取医保基金，涉及不合理费用15.98万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，责令嘉峪关红十字长城医院退回不合理费用15.98万元，同时处两倍罚款31.96万元，合计47.94万元。
案例7：白银市会宁县青江驿卫生院违规骗取医保基金案
经查：白银市会宁县青江驿卫生院存在挂床住院、冒名住院、分解住院、串换项目等严重违规行为。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《白银市基本医疗保险定点医院服务协议》相关规定。解除该院医保服务协议，取消该院医保定点医疗机构资格。
案例8：张掖市中医医院套取医保基金案
经查：张掖市中医医院存在分解住院,低标准入院、过度检查、过度诊疗等严重违规行为，涉及违规金额共计约187.60万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《甘州区城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医院医疗服务协议》相关规定，追回违规基金（违约金）258.14万元。
案例9：平凉市崆峒区参保人夏某、庞某欺诈骗取医疗保障基金案
经查：平凉市崆峒区参保人夏某与庞某系劳动雇佣关系，夏某在为其雇工庞某治疗时冒用他人证件入院治疗，骗取医保基金1.58万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，追回违规金共计1.58万元。鉴于夏某、庞某行为已涉嫌违法，移交司法部门进一步调查处理。
案例10：定西市通渭县医院职工郭某诈骗医保基金案
经查：定西市通渭县医院职工郭某利用其亲属朋友名义，通过伪造票据报销特殊门诊医药费骗取医保基金，涉及金额5.01万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，追回违规基金共计5.01万元。鉴于郭某行为已涉嫌违法，移交司法部门进一步调查处理。
兰州日报社全媒体记者赵万山
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