平凉市本级城镇职工医疗保险门诊慢特病经办规程（试行）

第一章总则

第一条为加强和规范城镇职工医疗保险门诊慢特病管理，提供更加便捷高效的服务，保障参保职工的权益，根据《平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（平政办发〔2019〕84号）、《平凉市公务员医疗补助管理办法》（平政办发〔2019〕85号）、《平凉市企业职工大额医疗保险管理办法》（平政办发〔2019〕86号），以及国家、省、市有关政策规定，制定本规程。

第二条门诊慢性特殊疾病是指政策规定的一些需要长期用药，病情相对稳定，短期内无法治愈又不需要住院治疗的慢性疾病和特种重大疾病（以下简称门诊慢特病）。

第三条平凉市城镇职工医疗保险门诊慢特病共分三大类38种（含新增的5种精神类疾病）：

Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、慢性再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗。

Ⅱ类（18种）：精神分裂症、抑郁症、躁狂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、癫痫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死。

Ⅲ类（13种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、冠心病二级预防治疗、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、椎间盘突出、重症帕金森氏病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、老年痴呆症、甲状腺功能亢进（减退）。

第四条申报对象为参加市本级城镇职工基本医疗保险且患有以上三类疾病的职工。

第二章待遇认定及备案

第五条待遇认定：市医保中心委托甘肃医学院附属医院对市本级参保职工门诊慢特病进行待遇认定，市第四人民医院（平凉市精神卫生中心）对精神类门诊慢特病进行待遇认定。由医院相应科室检查确诊，并填写《平凉市本级职工门诊慢特病病种待遇认定申请表》（附件1，以下简称《申请表》），由医院指定医师提出门诊慢特病治疗意见。

备案：参保人员持医院开具的《申请表》、一张一寸彩色照片、身份证、社保卡，在市医保中心驻政务大厅109窗口办理备案，领取《市本级职工门诊慢特病处方》（简称《慢特病处方》）。

第六条异地安置、异地长期居住退休、异地工作的参保人员，可持平凉市或居住地《申请表》，由参保地或居住地三级以上公立综合医院检查确诊填写后，通过以下方式进行备案：

1．由代办人持本人身份证原件及参保人员身份证复印件、《申请表》原件在市医保中心驻政务大厅109窗口备案。

2．本人将《申请表》电子照片通过网络形式传送至市医保中心驻政务大厅109窗口；通过网络备案后，在报销时持《申请表》原件在市医保中心驻政务大厅109窗口领取《异地职工门诊慢特病备案表》（附件3）。

第七条患有恶性肿瘤需放化疗或白血病（再障）、肾透析的参保职工，可持一年以内的住院病历复印件在市医保中心办理相关门诊慢特病备案。

第八条按照诊断结果互认的原则，参保人员可持二级甲等及以上医院病历复印件、疾病诊断证明及各种检查结果（有效期1-3月以内，具体时间由认定医院规定），经指定医院核实认可后，可作为认定依据。

第九条参保人员办理门诊慢特病备案时，需由本人或代办人在《申请表》上签字确认，市医保中心同时建立电子档案。

第十条门诊慢特病自备案之日起生效，备案有效期三年，期满后仍需继续治疗的，按原程序重新办理备案手续。

第十一条在门诊慢特病备案期内，本地居住人员赴异地长期居住、工作或异地人员回平凉市工作生活的，持有效期内的《慢特病处方》或《异地职工门诊慢特病备案表》，在市医保中心驻政务大厅109窗口办理居住地变更登记，并重新换领《慢特病处方》或《异地职工门诊慢特病备案表》。

第三章就医购药

第十二条市内居住的参保人员可持《慢特病处方》在市内定点医院门诊、社区卫生服务站开具用药处方、检查治疗，也可凭定点医院、社区开具的《慢特病处方》在市内定点零售药店购药。定居市外的参保人员及常驻异地工作人员可在居住地公立医院及社区卫生服务站开具用药处方、检查治疗。

第十三条外购药品管理。定点机构无法购进患者需要治疗药品的，由甘肃医学院附属医院、市第二人民医院、市第四人民医院（精神类药品）经治大夫在《市本级职工基本医疗保险外购药品备案表》（附件4）上提出治疗意见，在市医保中心备案后，可在市外定点医药机构购买（异地备案慢特病人员只需持外购处方直接购买）。

第十四条慢特病处方管理。

1．《慢特病处方》中的诊疗病历需加盖诊疗机构红章，诊疗处方需加盖售药机构红章。医药机构每次售药后应向参保人员提供盖有收费红章的发票（或电子发票）和加盖红章的电子处方（药店为电脑小票），定点零售药店提供的发票应载明药品名称、单价、数量、金额及“医保”“非医保”类别。

2．每次购买量不超过说明书日服量的12周，外购处方不超过半年。

3．定点医药机构医师接诊后，需首先核对人员信息，查看参保人员《慢特病处方》的前次治疗情况，确定药品存量不超过一周，再开具后次治疗处方。

第四章结算管理

第十五条市本级参保人员经认定备案后，在市本级二级以上定点医疗机构的门诊慢特病检查治疗、购药费用，原则上由费用发生医院负责初审结算；在市本级一级定点医疗机构、定点社区卫生服务站、定点零售药店的门诊慢特病检查治疗、购药费用，由指定的定点医疗机构（平凉和平医院、平凉皇甫谧思平中西医结合医院、平凉市残疾人康复中心医院）负责初审结算。

第十六条按照就近方便的原则，参保人员可自行选择结算周期、结算医院。结算周期可选择按月、按季度、按半年或按全年方式报销门诊慢特病费用；结算医院可选择平凉和平医院、平凉皇甫谧思平中西医结合医院、平凉市残疾人康复中心医院报销检查治疗、购药费用。在选择的结算期满后，于次月10日之前将资料交至结算医院。备案有效期内，原则上不可变更结算周期、结算医院。

异地参保人员，可自行选择结算周期，选择一家结算医院（平凉和平医院、平凉皇甫谧思平中西医结合医院、平凉市残疾人康复中心医院），备案有效期内，原则上不可变更结算周期、结算医院。

第十七条报销流程

（一）参保人员在指定医院报销时，需提交以下资料：

1．患者本人的身份证或社保卡原件、身份证和银行卡复印件；

2．《慢特病处方》原件；

3．门诊收款发票（或电子发票）、电子处方、检查报告单原件；

4．定点零售药店电脑小票；

5．代办人除携以上资料外，还需提供代办人身份证原件及复印件。

（二）医院审核资料时，应检查患者提供的《慢特病处方》原件中的诊疗病历、诊疗处方联是否完整，发票、电子处方或电脑小票、处方红联的日期是否一致，且处方红联右上角的编号是否连续。

（三）负责审核结算的医院每月15日前向平凉市医保中心报送结算资料：

1．市本级职工门诊慢特病报销人员花名册（附件5、附附件6）一式两份纸质版及电子版；

2．市本级职工门诊慢特病医疗费用审核结算单（附件7）；

3．门诊收款发票原件、电子处方原件、电脑小票原件、处方红联原件分别粘贴到A4纸上；

（四）市医保中心对定点医疗机构报送的资料审核后，在20个工作日内对本月费用进行复核结算，并拨付至定点医疗机构。

（五）医院在收到费用后，需在5个工作日内拨付至患者银行卡中。

第五章待遇标准

第十八条门诊慢特病实行按人头及病种付费的方式，参保人员所发生的门诊慢特病医疗费用，不设起付标准，按病种设置最高支付限额。

Ⅰ类疾病每人年度累计报销限额为3万元，尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）每人年度累计报销限额为6万元；

Ⅱ类疾病每人年度累计报销限额为2万元；

Ⅲ类疾病每人年度累计报销限额为1万元。

第十九条门诊慢特病医疗费用（除Ⅰ类尿毒症透析治疗）与住院医疗费用合并计算，报销总额不超过当年城镇职工基本医疗保险最高支付限额。申请两个以上慢特病的，慢特病最高支付限额按申请病种最高限额支付，病种限额不叠加。

第二十条门诊慢特病患者实行与住院患者相同的药品目录和诊疗项目目录，报销标准为：扣除自费药品、自费检查项目和最高限价以上部分，基本医保统筹基金报销50%，参保职工自付50%，参加公务员医疗补助的参保职工，公务员补助报销基本医保统筹基金支付范围内费用的20%。

第二十一条备案的门诊慢特病需要使用谈判药品的，按照谈判药品规程报销，不挤占门诊慢特病限额，但不得将谈判药品剩余自付部分纳入门诊慢特病重复报销。

第六章不予报销的情形

第二十二条非定点医药机构或非约定机构治疗疾病产生的医疗费用。

第二十三条基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《服务设施目录》以外的医疗费用；与备案病种不一致的医疗费用；参保人员住院期间发生的门诊慢特病医疗费用；急诊费用。

第二十四条门诊慢特病认定前或超期限发生的费用，门诊慢特病超出处方量的费用，参保人员认定病种以外的医疗费用。

第二十五条发票、电子处方或电脑小票、处方红联日期不一致，且处方红联右上角的编号不连续的。

第二十六条参保人员备案地以外发生的门诊慢特病费用。

第二十七条网络备案的参保人员，未出具《申请表》原件的。

第二十八条以下情形的参保职工不再享受门诊慢特病待遇：

1．经定点医院认定，参保职工病情好转，达不到门诊慢特病治疗标准的；

2．参保职工弄虚作假，利用虚假票据报销的；

3．参保职工以本人之名为他人治疗的，或本人与他人共同以参保职工名义治疗的；

4．参保职工出国定居、服刑、亡故或退出医保的。

第二十九条法律法规及医保行政主管部门规定的其他不予报销的情形。

第七章附则

第三十条本规程发布前已享受门诊慢特病待遇的参保人员，继续按原备案时限及报销流程执行，原备案时限到期后，按本规程重新备案。

第三十一条按原规程享受待遇人员，在本规程发布前发生的医疗费用按照原规程购药量标准报销，本规程发布之日后发生的医疗费用按本规程购药量标准报销。

第三十二条本规程由市医疗保险中心负责解释，自2021年1月1日起施行。

附件：1. 平凉市本级职工门诊慢特病病种待遇认定申请表

4. 市本级职工基本医疗保险门诊慢特病外购药品备案表

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