吴明 集采是现阶段推进“三医联动”的突破口
吴明 中国卫生经济学会副会长、医疗保险专业委员会主任委员、北京大学教授
■关键词
医疗
深化医疗养老等民生服务领域市场化改革和对内对外开放，增强多层次多样化供给能力，更好实现社会效益和经济效益相统一。
——中央经济工作会议
医疗是人民群众最关心的公共服务领域之一。对此，中国卫生经济学会副会长、医疗保险专业委员会主任委员、北京大学教授吴明表示，医改最大的挑战之一是推动医疗、医药、医保这三医联动，推进三医联动的一个重要举措是支付方式的改革。
11月26日，国家医保局发布了《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，要求在2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
对于医疗集采，吴明认为2021年集采成效很大。目前国家6批药品集采都将药品价格降低到50%左右，药价明显压下来了，耗材价格也明显降低。
医疗服务价格改革也存在难点。吴明表示，通过医保基金战略性购买，可实现对医药服务体系的价值引领，促进医药服务领域根本性的变革，逐步走上良性可持续的发展之路。
支付方式改革是撬动医药服务供给侧改革的杠杆
新京报贝壳财经：为什么说支付方式的改革是推进三医（医疗、医药、医保）联动的重要举措？
吴明：今年医改取得几个比较大的成效，一个就是DRG/DIP试点，根据最新出台的三年行动计划要求，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。说明试点已经取得了比较好的成效。
“三医联动”，是推动医药服务供给侧改革的关键。其中，医保预付制从根本上改变了医疗机构的激励机制。
通过支付方式改革可以改变公立医院的运行机制。过去，公立医院是做大规模、做大服务量来做大收入的运行模式，病人越多，公立医院获利越多。同时，存在公立医院过度提供服务的行为，导致不合理的医疗费用，是医疗费用快速增长的原因之一。
通过支付方式的改革可以促使医疗服务提供方在保质量的前提下主动控制成本，为参保人提供改善健康最适宜的服务，不仅规范了服务提供行为，还引导和调节医疗资源的合理配置。所以支付方式改革是核心机制，是撬动医药服务供给侧改革的杠杆。
新京报贝壳财经：完成医保支付方式改革需要多久？目前的突破口是什么？
吴明：目前，医保支付方式改革处于试点阶段，因为一些技术上的难点，推广需要一定时间。从试点、全国推广到医疗机构建立起控成本的激励机制，传导到医院、医生，采购行为和服务提供行为改变，再影响到要素价格及医药企业行为，需要经过一个较长时期。
现阶段，药品、耗材集采是三医联动的突破口。通过药品、耗材集采显著压低医院的采购价，医院成本会明显降低，可以为支付方式改革创造条件。
“集采大年”成效高，“腾笼换鸟”一举多得
新京报贝壳财经：2021年被认为是“集采大年”，你如何看？
吴明：2021年集采成效很大。目前国家6批药品集采都将药品价格降低到50%左右，药价明显压下来了，耗材价格也明显降低。
新京报贝壳财经：对于整个市场来讲，集采的核心作用是什么？
吴明：我觉得，集采是政府在弥补市场失灵。过去，“回扣”成为医药市场的行业生存规则，竞争的不是价格和质量而是“回扣”，不是质优价低的产品卖得好，存在着反经济学规律，导致严重市场失灵。“回扣”的存在不仅破坏了医药市场的秩序，也影响到医疗服务市场，过度提服务、提供不必要服务的原因之一就是“回扣”的激励。
所以，我认为，集采是政府在纠正市场失灵，维持一个正常的市场秩序，让药品耗材的行业生存规则从竞争回扣，回到竞争质量和价格，背后是竞争成本、效率和企业管理上面……大家都是取之有道的获利。
新京报贝壳财经：带量采购实施三年，到目前为止已进行了六批。在您看来，集采取得成效有哪些？
吴明：通过集采获得几大成效。首先，对公立医院而言运行成本降低了，为支付方式改革创造条件。第二，药品价格下来，虚高的药价没有了、回扣没有了，起到了规范提供医疗服务的作用。
第三，通过药品耗材集采，采购价格显著压低，腾出空间，可以调整医疗服务价格。在总量控制的前提下，提高体现医务人员技术和劳务价值的项目价格，逐步解决长期存在的价格偏离成本、比价关系不合理的问题。
第四就是，原来医保基金没有空间，通过集采腾出医保资金空间，除了一部分用于调价外，另一部分还可以纳入创药和技术，包括罕见病用药等。
因此，药品、耗材集采其实是一个一举多得的措施。就是我们之前一直提到的“腾笼换鸟”，现在腾两个“笼”，一个是提高劳务价格，再一个就是把创新技术纳入医保。
集采规则不断完善，促进药企科技创新
新京报贝壳财经：集采已经成为药企不得不参与的战场，但其中的博弈和抉择也带来了恶性竞争的隐患，从规则设置上来看，接下来的集采规则是否还有优化创新的空间？这个机制下，所有参与方的利益怎样去平衡？
吴明：从几轮药品耗材集采来看，集采规则在不断完善。首先强调的是集采产品的质量，不能因为集采影响到质量，还要考虑临床需求，要满足临床的使用需要。像胰岛素、膝关节、髋关节集采结果能看出，虽然价格显著降低，但是基本保留了产品的临床使用格局。所以从集采上来讲，规则在不断完善。
还有一个好处就是促进药企的科技创新。集采显著压低了仿制药的利润，真是薄利多销，这也促使企业为获得更高利润而做高仿药、创新药。除了腾出医保基金空间纳入创新技术外，在定价、医保准入、支付等方面应有一些政策，给创新药相对高的回报，这样大家就有动力去做创新了。
同时，竞争方式发生了改变，销售费用大幅下降，仿制药回归拼成本管控、拼质量、拼疗效的竞争，形成符合市场经济规律的药品价格形成机制，行业生态环境得到改善。集采也改变了医药行业的发展路径和市场结构。
新京报贝壳财经：您如何看待2021年的医保目录谈判情况？医保目录更新时，专家组如何考量其价格？
吴明：医保谈判是先组织专家做卫生经济学评价，每一种药都要做成本效果分析。这个药物的效果如何？成本是多少？
是否纳入要考虑各种因素。首先就要看改善健康的效果，还要看医保筹资增长和集采腾出医保基金空间能有多少，第三个看这个药的需求量是多少，药企降价是多少。因为需求量和价格，决定了这款药进入医保后的总费用，对应了医保基金还有多少空间。
所以要综合考虑这些因素，最后决定是否纳入医保。这一轮没有纳入的新药，如果效果特别好，那可以等到下一次集采腾出空间来，或者厂家能够再降价时纳入。
新京报贝壳财经：国家医保之外，地方医保以及补充医疗保险也在为百姓服务。您如何看待地方医保和补充医疗保险的现状？它们的服务局限性在哪里？
吴明：补充保险如果是商业保险在做，很多药能不能报销，就要看保险公司做不做。商业保险是要考虑利润的，因此可能就不太稳定。地方医保也因为省份不同，有的药就纳入报销，有的药不纳入报销，不是很统一。
医保基金战略性购买促进根本性变革
新京报贝壳财经：当下，我国医疗服务价格改革的痛点在哪里？
吴明：目前各地区调价更多取决于腾出的空间有多大。既往体现医务人员技术和劳务价值的服务项目价格偏低，需要通过调价提高到不偏离成本，但是又不使医疗费用总量提高，而降低大型设备检查费用、化验费等的价格，腾出空间有限，所以需要通过药品耗材集采腾出空间才能调价。
此外，调价也存在技术难点。现在价格偏离成本，但是什么是合理成本并不清楚。还有就是比价关系不合理。比如说物耗价格相对高，技术劳务价格偏低。想要把上面这些关系都捋清楚，需要通过多轮的价格调整，影响提供行为和资源配置，也需要配套其它改革，才能使成本和价格、比较关系逐渐趋于合理。
新京报贝壳财经：怎样才能去搞清楚医疗服务的成本？
吴明：比如，改革医保支付方式。采用预付制的支付方式，建立控成本的机制，提供行为逐步规范了，资源配置趋于合理了，成本也就合理了。这需要一个过程。
新京报贝壳财经：在你看来，要如何实现“建设协同医保”？
吴明：要实现目标，需要按照《“十四五”全民医疗保障规划》中“医保基金战略性购买”指导思想，在充分发挥医疗保障基础性作用的前提下，利用强大的医保购买力，发挥医疗保障的杠杆作用和引领作用，不断激发医药服务供给侧活力，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，通过协同治理，形成政策的系统集成，提升《“十四五”全民医疗保障规划》效能。
新京报贝壳财经：医保基金战略性购买的意义是什么？
吴明：传统意义上的医保购买，是在遵循医学规律、经济学规律和医保规律的前提下，主要利用经济手段控制和减少不合理的医疗费用，实现有效利用医保资金的目的，即对医疗服务供应方建立有效的激励和约束机制，发挥医保的基础性作用。而战略性购买则体现在购买作用的核心地位、整体性、长期性以及在解决医药服务体系长期存在问题上的引领带动作用。
因此，战略性购买的意义在于在充分发挥医疗保障基础性作用的前提下，利用强大的医保购买力，实现对医药服务体系的价值引领，促进医药服务领域根本性的变革，逐步走上良性可持续的发展之路。
通过支付方式的改革可以促使医疗服务提供方在保质量的前提下主动控制成本，为参保人提供改善健康最适宜的服务，不仅规范了服务提供行为，还引导和调节医疗资源的合理配置。所以支付方式改革是核心机制，是撬动医药服务供给侧改革的杠杆。
目前医改顶层设计逐步完善，踏踏实实一步一个脚印去推动改革、将改革措施落实到位是关键。通过医改实现多方共赢，只要按照设计不断在推动，就会有好的结果。
新京报贝壳财经记者李云琦阎侠
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