2020年全国生产安全事故十大典型案例（二）
6、渤海海峡老铁山水道“9·18”重大水上交通事故
2020年9月18日4时19分许，渤海海峡老铁山水道发生一起商船与渔船碰撞的重大水上交通事故，造成渔船沉没，渔船船员10人全部失踪，直接经济损失约300万元。发生原因是，渔船违反避碰规则，外籍商船未能采取安全航速航行，两船会遇构成紧迫局面后，均未采取有效的避碰行动，最终发生碰撞。
主要教训
一是渔船船员安全意识不高，安全技能不足，在事故中未履行避让义务。
二是渔船自动识别系统不能正常工作，致使商船的电子海图系统上无法显示本船位置和动态。
三是商船过度依赖自动驾驶设施设备，忽略对雷达、视觉等其他有效瞭望手段的使用，导致未能及时识别和发现渔船。
四是商船在事故发生后离开现场，未能第一时间救助遇险渔民，扩大了事故损失。
五是渔港源头监管不到位，未能对出港作业渔船实施有效检查，致使渔船配员不符合法定要求。
7、重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿“9·27”重大火灾事故
2020年9月27日0时20分，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿发生重大火灾事故，造成16人死亡、42人受伤，直接经济损失2501万元。发生原因是，松藻煤矿二号大倾角运煤上山胶带下方煤矸堆积，起火点63.3米标高处回程托辊被卡死、磨穿形成破口，内部沉积粉煤；磨损严重的胶带与起火点回程托辊滑动摩擦产生高温和火星，点燃回程托辊破口内积存粉煤；胶带输送机运转监护工发现胶带异常情况，电话通知地面集控中心停止胶带运行，紧急停机后静止的胶带被引燃，胶带阻燃性能不合格、巷道倾角大、上行通风，火势增强，引起胶带和煤混合燃烧；火灾烧毁设备，破坏通风设施，产生的有毒有害高温烟气快速蔓延至2324-1采煤工作面，造成重大人员伤亡。
主要教训
一是松藻煤矿重效益轻安全。该矿职工已经检查出二号大倾角胶带巷浮煤多，下托辊、上托架损坏变形严重等问题和隐患，并向煤矿矿长等管理人员进行了汇报，但该矿矿长毫无“红线”意识，为不影响矿井正常生产未立即停产，而是计划在国庆节停产检修期间更换，并要求整治工作不能影响胶带运煤，让胶带运输机“带病运行”。
二是矿井安全管理混乱。二号大倾角运煤上山胶带防止煤矸撒落的挡矸棚维护不及时，变形损坏，皮带运行中撒煤严重，皮带下部煤矸堆积多、掩埋甚至卡死下托辊，少数下托辊被磨平、磨穿，已磨损严重的皮带与卡死的下托辊滑动摩擦起火；煤矿没有按规定统一管理、发放自救器，有的自救器压力不够。
三是重庆能源集团督促煤矿安全生产管理责任落实不到位，对所属煤矿安全实行四级管理，职能交叉、职责不清，责任落实层层弱化。
8、山西太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司“10·1”重大火灾事故
2020年10月1日13时许，山西省太原市迎泽区小山沟村台骀山景区冰雕馆发生一起重大火灾事故，造成13人死亡、15人受伤。发生原因是，当日景区10KV供电系统故障维修结束恢复供电后，景区电工在将自备发电机供电切换至市电供电时，进行了违章带负荷快速拉、合隔离开关操作，在照明线路上形成的冲击过电压击穿装饰灯具的电子元件造成短路；火车通道内照明电气线路设计、安装不规范，采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障，持续的短路电流造成电子元件装置起火，引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料，进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料。
主要教训
一是企业无视国家法律法规和政策规定，在未取得有关部门行政审批手续的情况下，长期进行违法占地、违法建设等活动。
二是企业在游乐场馆建设中没有使用正规的设计、施工、监理、验收单位进行建设，致使电气线路敷设、接地短路保护和逃生通道、安全出口的设置等不符合安全要求，甚至人为封堵冰雕馆安全出口。
三是企业违规在人员密集场所使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃保温材料。
四是企业负责人安全意识淡薄，未建立安全生产管理机构、配备专兼职安全管理人员、健全全员安全生产责任制，安全隐患排查、整治、整改走过场，安全管理流于形式。
五是地方政府没有正确处理安全与发展的关系，有关部门安全监管责任不落实。
（中国安全生产网）
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