民生观察 限制门诊输液真能遏制抗生素滥用？
制图/武亚新
今年以来，我国多省市医疗卫生部门出台地方性措施取消门诊输液，以期达到抑制抗菌药物过度使用、降低医疗费用、降低医疗风险的目的。
“取消门诊输液”虽然尚未在全国医院形成共识，但在抑制抗菌药物滥用方面，早已达成共识，多地已在积极探索适合的方式。
甘肃省早在2012年就全面禁止乡村卫生所进行输液治疗，同时对各级医疗机构医生实施了“医师用药量、抗生素使用量、患者自费药使用量、青霉素占抗生素比例”四个用药量进行排队的制度，以期遏制抗菌药物滥用和过度医疗。
1 多地取消门诊输液
9月6日，深圳市南山区委区政府官方微博“创新南山”发出一条微博：“倒计时26天，南山医院将取消门诊输液。10月1日起，医院将取消门诊输液。其实，医院这么做，都是为大家好！”
这一天，距深圳2000余公里的兰州，李岩正在陪着5岁的儿子在一家三甲医院的门诊输液椅上打点滴。
三天前的深夜，李岩的儿子突然腹痛，继而开始拉肚子。次日一早，李岩就给一位相熟的医生打电话咨询，对方告知，不用担心，儿童秋季腹泻很常见，服用乳酸菌素片即可。到了下午4时，孩子发烧至39.2℃，李岩紧张了，带着孩子直奔儿童医院。
李岩不知道，一场关于禁止医院门诊输液的暗战正在全国范围内酝酿。
其实早在2012年，浙医二院（浙江大学医学院附属二院）就率先在全国取消了门诊输液和门诊静脉使用抗菌药物。很快，北大医院、浙大一院、中国医科大航空总医院等医疗机构相继宣布取消普通门诊静脉输液。
2014年8月18日，安徽省卫计委发文列出了门急诊53种不需输液疾病清单。2015年11月，江苏省卫计委发文要求2016年6月起二级以上医疗机构（除儿童医院）门诊停止抗菌药物输液，2016年年底二级以上医疗机构门诊停止静脉输液。
2016年1月，浙江省卫计委下发通知，要求逐步停止门诊患者静脉输注抗菌药物。2016年2月22日，江西省卫计委发文要求加强门诊输液管理，从严控制门诊输液尤其是门诊抗菌药物输液治疗。
截至目前，至少有超过5个省份的省级卫生行政主管部门发文明确严控或禁止二级以上医疗机构门诊输液。而自主决定停止门诊输液的医院则越来越多。
2 甘肃推行“四个排队”
甘肃省目前虽然没有对二级以上医疗机构明确禁止门诊输液，但是在遏制抗菌药物滥用方面，则早已开始了探索。
2010年1月，原甘肃省卫生厅开通了“甘肃省抗菌药物临床应用监测网（GsarinA）”及“甘肃省细菌耐药监测网（GsarinB）”。全省三级以上医疗机构及省内二甲医院，已逐步纳入监测网监控范围。
2010年，原甘肃省卫生厅发出《关于进一步加强医院管理工作的通知》，要求把门诊输液人次占门诊总人次的比例作为门诊工作的重要考核指标，降低门诊输液人次比例，特别是要减少对儿童的不合理输液人次比例，强调坚持推行医务人员“四个排队”（即：医师用药量、抗菌素使用量、患者自费药使用量、青霉素占抗生素比例排队制度），通过落实医务人员“四个排队”切实降低药占比、住院自费比以及抗生素使用比，提高青霉素的使用比例。
2012年3月，原甘肃省卫生厅下发《关于规范村卫生室静脉输液的通知》，明确规定，全省政府举办的村卫生室未经审批不得开展静脉输液业务。
甘肃省对门诊输液开始采取控制措施后，成效明显。《2016年二季度甘肃省医疗卫生服务情况统计报告》显示，2016年二季度，甘肃省医疗卫生机构门诊患者抗生素使用人次占总诊疗人次的5.22%，门诊患者输液人次占总诊疗人次的4.12%。而2015年第二季度这两项统计数据分别为6.53%和4.90%。
3 直指抗菌药物使用
各地取消门诊输液最直接的原因就是要解决抗生素滥用，背后原因之一则是解决医保控费问题。
“输液对身体未必是好的，‘能吃药不打针、能打针不输液\’这个医学基本原则在现实中却呈逆向顺序。据不完全统计，国际上每年每人2.5到3.3瓶的平均水准，到了我国就变成了8瓶，称为‘吊瓶大国\’不过分。”“创新南山”指出。
“创新南山”说，“据不完全统计，我国每年输液量超过100亿瓶，每年约有20万人死于输液不良反应，注射液中的不溶性微粒进入血液循环极易出现肺肉芽肿、肺水肿、静脉炎症和过敏反应等。门诊输液尤其是抗生素的滥用还增加耐药细菌的产生最终导致无药可用。”
滥用抗菌药物的后果就是会产生耐药性更强的“超级细菌”。甘肃省临床检验中心微生物实验室的魏莲花告诉记者，如今“超级细菌”的名单越来越长，包括产超广谱酶大肠埃希菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药结核杆菌等。
魏莲花在临床微生物检验一线工作了20余年，她说，“人类用5到10年研制出一代新药，而细菌的变异只要20分钟。”
除此之外，限制门诊输液也可以控制医疗成本的上升。
李岩的孩子在医院门诊输液3天，算上血常规和大便检查费用，以及一些口服药，总共花费了1200多元。
“其实，取消门诊输液，就是规范医疗行为，提高治疗效果、减少不良反应，使患者得到更多安全、有效的治疗。”一位要求匿名的三甲医院医生告诉记者。
4 医生成为关键角色
直到护士将一根细细的针头插入孩子手背上的静脉，李岩悬着的心才放下。李岩环顾儿童医院夜间急诊大厅里，几乎所有输液椅上都坐满了输液的孩子，有的哭闹、有的依偎在父母怀里看着手机播放的动画片。李岩抬头看看大厅柱子上的挂钟，这时已经是晚上7时06分。
李岩不希望孩子输液，但是这个时候他只能听医生的。李岩带孩子赶到医院的时候，已经是下午4时30分了，挂号候诊，一位退休返聘的主任医师接待了他们。这位医生得知孩子体温高烧至39.2℃，李岩居然只用物理降温而没有使用药物时感到十分不解，批评他“万一孩子抽风了谁负责”。
医生给孩子开了一支退烧的安痛定肌肉注射针剂，让赶紧找护士打针退烧，然后又开了一些口服药和一张血常规、大便化验单，说等单子出来再看。
李岩抱着孩子打完退烧针，又去做了检查，20分钟后，检查结果出来了，轮状病毒呈阳性，还有电解质方面的问题等。
李岩再次赶到医生的诊室，还不到下午6时，但是护士告之医生已经下班了。拿着检查单和口服药，李岩不知道是该回家吃药，还是找个医生让看看化验单进一步确诊。
左右为难的时候，一位准备下班的医生路过导医台。李岩顾不上其他，赶紧上前，让这位医生看看化验单。女医生看过后说，“这是痢疾，回家按时服药就行。”
李岩心头略感轻松。可走出医院没几步，李岩觉得这个医生到底不是自己挂诊的医生，放心不下，回头再去门诊时，急诊夜班值班医生已经到岗了。值班医生看过李岩的检查单后，说孩子有脱水症状，需要输液，在处方上补充了三天的液体，外加几袋口服补液。
李岩原本担心医院要给孩子输液，但是现在他却庆幸自己找到夜班医生给孩子开了液体。
显然，是否输液，选择权和决定权都不在患者手中。
受访的患者表示，现在他们都知道输液对身体不好，主动要求门诊医生输液的病患毕竟是少数，输不输液，他们相信医生的判断。
5 取消门诊输液难在落实
多位业内专家和卫计委负责人接受记者采访时均认为，取消门诊输液不能靠行政命令搞“一刀切”，关键是要规范门诊输液行为，强调医生根据不同病情合理用药，不盲目输液。
兰州一家三甲医院要求匿名的儿科医生说，目前来看即使是取消门诊输液的地方，很多医院儿科、急诊并不包括在内。因为儿童情况比较特殊，对体液流失反应比较敏感，如果孩子是腹泻、脱水，如果不及时输液，可能引发其他病症。
的确如此，从目前宣布取消门诊输液的省市和部分医疗机构来看，儿科和急诊并不在限制输液的范围内。
中青报评论员曹林在一篇关于“禁止门诊输液”的评论中承认，这个一刀切的新规定激起了很多人的焦虑，但是他强调主要是外行人的担心：全面停止输液，万一病情危急需要输液，这样一刀切的规定会不会耽误治疗。其实，这种担心完全没必要，因为一刀切禁止输液的只是门诊，急诊是可以输的，如果病情危重早就到急诊了。
曹林相信这个规定的目的是为遏制随便输液的乱象。但是曹林也直言，禁止门诊输液落实会很难，因为从目前多省出台的这个规定看，缺乏监管者和严格的罚则。最后的结果是，规定流于形式，医生该开的输液还是要开，这个医生看到那个医生开了，自己也会开。这个医院允许门诊输液，没有得到惩罚，另一家医院也不会把规定当回事儿，最后就形成破窗效应，规定很快就形同虚设了。
曹林的担心不是没有道理，兰州晨报记者从甘肃省卫计委了解到，截至今年8月，全省进行输液的村卫生室有601所，其中尤以庆阳市、临夏州较多。
（文中所涉患者为化名）
兰州晨报首席记者邱瑾玉
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