糖尿病视网膜病变嘉宾： 芜湖市眼科医院眼科刘克军、俞迪靓医师
我们常说的眼底是指眼睛的哪里？
顾名思义，眼底就是眼球内后部的组织，即眼球的内膜，即视网膜，就相当于照相机的底片，它是我们看东西最重要的部位，很多难治的眼科疾病都发生自眼底。眼底病一直是眼科研究的重点和难点。
现在影响老年人视力的主要眼底病有哪些？
现在随着我国老年人寿命的延长 ，眼底病已成为老年人失明的重要因素，其中最主要的疾病有：糖尿病视网膜病变；年龄相关性黄斑病变；黄斑前膜等。
糖尿病眼底病的发病情况如何？
糖尿病作为一种常见疾病，近年来一直逐年增加，并且发病年龄更加趋于年轻化。全球范围内,糖尿病患者在2011年大概为3.36亿，其中有超过一半的患者未予以诊断，如果这一问题仍得不到重视，那么预计到2030年，全球糖尿病患者将达到5.52亿。这就意味着在全球所有成人中，将有10%人口都患有糖尿病，而更为严重的是许多人并没有意识到自己已经患有了此种疾病。其中约2/3的糖尿病患者位于是亚太地区，而这些病例主要集中在中国和印度。我国在2011年的糖尿病患者已达到9240万，此数字居世界第一位。
糖尿病视网膜病变是糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病理损害，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。世界卫生组织估计仅在欧洲和美国，DR的致盲率可达到15-17%。DR导致视力下降的主要原因是糖尿病黄斑水肿和增殖型糖尿病视网膜病变，其在I型糖尿病患者中的发生率为23%，在II型糖尿病患者的发生率为14%。全球范围内约有9300万DR患者，其中分别有1700万和2100万已处于增殖型糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿阶段，对视力已经产生严重影响。因此，对于糖尿病视网膜病变，提前预防和干预其产生和进展显得更加重要，以使DR的发生和进展尽可能的减少。
患了糖尿病，眼底一定会出问题吗？
糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的慢性并发症，其发病情况主要与血糖控制情况及病程关系密切，糖尿病病程达到20年后，I型糖尿病患者几乎全部会发生糖尿病视网膜病变 ，而在II型糖尿病患者中，胰岛素依赖型糖网发生率在80%，非胰岛素依赖型的糖网发生率在50%,所有说对于病程较长的糖尿病患者发生糖网的概率是非常高的，需要引起重视。
糖尿病眼底病变其症状是怎么样的？有什么特别的表现吗？
糖尿病视网膜病变之所以会导致失明，其重要的一个因素是在早期患者眼部可能没有任何症状，无眼红、眼痛及视力下降，当患者出现自觉视力下降等症状时，糖尿病导致的眼底病变可能已经发展到比较严重的程度，甚至有一部分患者已经进入糖网的增殖期。因此对于早期糖网的诊断尤为重要。但是早期如果到眼科进行专业的眼底检查，其实病DR已经眼底已经出现相应的病理体征，如微血管瘤、硬性渗出、棉绒斑、出血、视网膜水肿等，这些糖网的典型病变通过眼底检查都能发现，可以及时干预，防治进一步发展。但如果疾病进一步发展出现新生血管、视网膜前及玻璃体出血，时间长后出现机化，最终会导致的不可逆的失明。
有很多糖尿病患者表示，在早期会有频繁的一过性视力模糊的现象，去眼科检查晶状体透明、黄斑区也没有明显异常。为什么会出现这种情况呢？
糖尿病患者，有时会出现一过性的视力下降，眼科检查晶状体透明、黄斑区也没有明显异常，这个与血糖控制有关系，当血糖波动明显时，晶状体内的糖含量会发生变化，这就会引起晶体屈光度的改变，产生一过性的屈光不正，眼科检查可能是正常的，如果出现这种情况建议在眼科确定正常后，监测血糖，控制血糖稳定。
糖尿病视网膜病变怎样分期？
糖尿病视网膜病变的分期有很多种，主要用于指导糖网的规范化治疗，在我国主要是两种分期，一种是国内1985年糖尿病性视网膜病变的临床分期：非增生性I：以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点；非增生性II：出现黄白色硬性渗出及出血斑；非增生性III：出现白色棉絮斑和出血斑；增生性IV：眼底有新生血管或并有玻璃体积血；增生性V：眼底新生血管和纤维增生；增生性VI：眼底新生血管和纤维增生，并发牵拉性视网膜脱离。另一种是糖尿病性视网膜病变新的国际临床分级标准（2002年），主要分为：非增生性糖尿病视网膜病变（ NPDR） 和增生性糖尿病视网膜病变（PDR）。
轻度NPDR：仅有微动脉瘤
中度NPDR：微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现；
重度NPDR：出现下列任何1个改变，但无NPDR表现1、任一象限中有多于20处视网膜内出血；2、在两个以上象限有静脉串珠样改变3、在1个象限有显著的视网膜内微血管异常
PDR：出现1种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血
另外，对于影响视力的黄斑水肿，进行单独的分期：
无明显糖尿病性黄斑：后级部无明显视网膜增厚或硬性渗出
轻度糖尿病性黄斑：后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心
中度糖尿病性黄斑：视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心
重度糖尿病性黄斑：视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心
以上的分期均需要专业的眼底检查，以便根据分期进行相应的治疗。
糖尿病视网膜病变患者除了眼底检查，还需要做哪些特殊检查吗？
早起糖尿病患者定期眼底检查，由医生进行视网膜检查观察有无病变，如怀疑或者确定出现病变，则需根据情况进行眼压、OCT（视网膜光学相干断层扫描）、眼底血管造影等检查，已明确病变的程度。特别是OCT及眼底血管造影检查，是糖尿病视网膜病变分期的金标准。但眼底血管造影需静脉给药，所以部分患者不能做，也有过敏危险。不过，医学发展很快，就在这个月我院引进了国际领先，全安徽省唯一一台OCT血管成像系统，可以不打造影剂即可观察眼底血管情况，不仅为糖尿病视网膜病变患者的随访带来了福音，该设备使眼底疾病的诊断及治疗发生了革命性的变化。
糖尿病视网膜病变需要如何预防及治疗？
虽然糖尿病视网膜病变已成为仅次于老年性黄斑变性之后的四大致盲因素之一，但是，糖尿病视网膜病变早期治疗效果还是比较理想的，而且早期预防的花费要远远低于晚期治疗的费用。因此糖尿病病友对眼病的预防尤为重要，可以有效避免或者延缓眼病的发生。而早期预防最重要的环节是眼科定期检查眼底，以便早发现，才能早治疗。
建议：1-型糖尿病 在确诊后每年检查一次；
2-型糖尿病 在确诊后每年检查一次，如已经出现眼底病变则至少每半年检查一次
治疗方面：
1、药物治疗：（1）长期控制糖尿病 糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。（2）降低血脂（3）控制血压 血压升高可加重糖尿病性视网膜病变口服血管紧张素转化酶抑制剂对糖尿病性视网膜病变有减轻作用，这可能与它抗高血压作用有关。（4）改善微循环类药物）对导致糖尿病性视网膜病变的“三高”因素：即毛细血管高通透性、血液高黏滞性、血小板高活性有明显的抑制和逆转作用。
2.光凝治疗
激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生；二是减少黄斑水肿。激光光凝对防止视力进一步损害有益，但不能逆转或很难逆转已有的视力损害，同时有一定的副作用，可影响视网膜功能等。所以激光治疗必须严格掌握适应症，根据糖网的程度不同选择不同的光凝处理，因此对操作者技术要求高，对激光机的性能也有要求。我院的去年引进了安徽省一台全省领先的多波长视网膜激光机，可针对糖网及需激光治疗的眼底病患者进行个性化治疗，选择合适激光波长，效果好，副作用小。并且拥有激光治疗20余年经验的专职医生操作，经验丰富。
3、抗血管内皮生长因子（VEGF）玻璃体腔注射
该治疗方法是通过将抗VEGF药物直接注射至眼内，从而达到消除新生血管、减轻黄斑水肿的作用，以提高视力。目前是治疗糖网发展到黄斑水肿及新生血管阶段的最先进方法，也是该病治疗发展的方向。我院现以开展该项目两年多，对于多种原因引起的黄斑水肿，有着较好的疗效。
4.玻璃体切割术
当糖尿病视网膜病变发展的到玻璃体积血及严重的增殖性糖尿病视网膜病变（如牵拉性视网膜脱离）时就可能需要积极手术治疗。如出现玻璃体积血，当一个月内积血无吸收迹象，因积极手术治疗，以防出现更严重的并发症。另外，对于严重的黄斑水肿及整个后极部视网膜水肿增厚的患者，因及时行玻璃体切割手术，缓解牵拉，同时撕除内界膜，该手术以前只有向北京上海的大医院才可以做，病人负担很重，但去年开始我院的张雷主任在皖南地区率先开展了该手术，已成功开展很多例，现在对于玻璃体切割联合内界膜撕除手术只需半小时，成功率很高。
糖尿病视网膜病变的预后情况如何？
糖尿病视网膜病变的预后主要根据其严重程度有关，糖尿病视网膜病变早期治疗效果还是比较理想的，而且早期预防的花费要远远低于晚期治疗的费用。因此糖尿病患者早期最重要的环节是眼科定期检查眼底，以便早发现，才能早治疗。但是，如果到了增殖期再进行治疗，则预后不佳，有的严重患者可能导致失明。所以，对于糖网，越早发现，越早治疗效果越好，反之，则越差。
老年人还常发生哪些眼底病变，怎么治疗？
第一个疾病是年龄相关性黄斑变性（AMD），它是为黄斑区结构的衰老性改变。临床表现：不同程度的视力突然或逐渐下降。主要表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜吞噬消化能力下降。由此继发的种种病理改变后，形成脉络膜新生血管。由于新生血管壁的结构异常，导致血管的渗漏和出血，进而引发一系列的继发性病理改变。其患病率随年龄增长而增高，是当前老年人致盲的重要疾病。如果发生此种疾病，早期可口服抗氧化剂如：维生素C、维生素E、Zn、叶黄素、玉米黄质可防止自由基对细胞的损害，保护视细胞，起到视网膜组织营养剂的作用，如果出现活动性的脉络膜新生血管，那么需进行抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗，可挽回部分视力。
第二个疾病是黄斑前膜，它是黄斑区出现视网膜内面的无血管性纤维增生膜，黄斑前膜的常见症状有视力下降、视物变小、视物变形和单眼复视。早期无特殊治疗方法。当出现以下几种情况可考虑手术：
1、视力在0.1或以下，不伴随永久性黄斑损害。2、视力0.4以上，但有严重的复视、视物变形等症状（要求更好的视力效果的患者，可由熟练的术者尝试手术），该手术方法为玻璃体切割联合前膜撕除，该手术已由我院张雷主任率先在皖南地区开展，将我院的眼底治疗水平上升到了国内先进，安徽领先水平，现在我院采用的微创玻璃体切割术已非常成熟，手术时间仅30至40分钟，成功率高，使得以前在芜湖市无法手术治疗的黄斑疾病患者不出芜湖即可享受先进的治疗方法。
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