赔不赔，保户说了算

通常情况下，保险案件赔不赔由保险公司说了算。不过，近期已经有一些保险案件由保户投票决定赔不赔。就目前的情况看，投票结果既有拒绝赔付也有同意赔付，保险公司皆执行投票结果。

这种保险案件由保户来决定赔付与否的方式是否能化解保险理赔难的问题呢？这种模式又是否可以推广到更多领域？模式的创新引起了业界的关注，诸多问题也引发了多方探讨。

1 争议与处理

出险后保险公司该不该赔？保险消费者和保险公司对这一问题常有争议。而近期信美人寿相互保险社（简称“信美相互”）的两起案例都交给了保户去作出决定。

去年9月份，信美相互正式推出“赔审团”制度，将赔不赔的决定权交给其用户和会员，在保险消费者同意的基础上，由随机抽取的“赔审团”作出最后决定。

据信美相互董事长杨帆介绍，“赔审团”是指当争议事件（非全额赔付案件）发生时，由理赔申请人提出申请，并由会员或客户组成的一组参与案件赔付决定的人员。

近期，“赔审团”机制已经在实际案例中得以应用，针对信美相互和支付宝共同推出的针对0-17岁少儿高发大病的保障计划——“宝贝守护计划”，消费者可以申请“赔审团”审议。据了解，目前投票结果出现了两种不同的结果。

在近期的一起理赔案中，申请赔偿的患儿妈妈邢女士于去年12月31日兑换“宝贝守护计划”。在此之前，该患儿因呼吸道感染住院并于12月30日出院并确诊血小板减少。今年3月26日，患儿确诊为急性髓系白血病。

信美相互认为，邢女士在加入“宝贝守护计划”时，未如实告知被保险患儿此前一年内住院情况，且投保前患儿诊治与最后确定的白血病情相关，因此做出不予理赔的初步决定。

邢女士认为，在申请投保宝贝守护计划前，并不知道患儿得的是白血病，普通流感也可以造成血小板低下，因此并不存在故意隐瞒病情的事实。为此，邢女士提请蚂蚁保险平台通过“赔审团”进行审议。

由9217名“宝贝守护计划”消费者组成的“赔审团”在24小时内投票，59%的赔审员认为应该赔付，在审议结束后4分钟内，信美相互就将10万元赔偿款打到了申请人账户。

而“赔审团”对另一起保险案件做出了拒绝赔付的审议。今年1月22日被保险患儿因身体不适住院，检查报告单显示血液检查结果异常，其中白细胞一项被标注为“危及”。1月26日出院时诊断为“支气管肺炎、低钾血症、血液系统疾病”，当日她加入“宝贝守护计划”。2月8日，该患儿被确诊急性白血病。患儿家属申请“赔审团”审议后，3月29日，5000多名赔审员在24小时内投票，76%的赔审员选择了“不予理赔”，主要原因是已知晓病情仍投保。

这两期案例争议的焦点都在于被保险人是否带病投保，而“赔审团”做出了不同的审议结果，保险公司全部采纳。

2 能否推广待观察

对于信美相互推出“赔审团”机制的初衷，杨帆表示，这是为了预防和化解理赔纠纷，发挥相互制组织与会员利益一致性的特性，探索保护会员和客户利益的一次尝试。

理赔纠纷是保险行业多年以来的痛点之一。数据显示，2017年，保险监管部门共接收人身险销售投诉21329件，占人身险投诉总量的46%，主要反映夸大保险责任或收益、隐瞒保险期限和不按期交费的后果、隐瞒解约损失和满期给付年限、虚假宣传等问题。同时，涉及互联网保险的消费投诉达4303件，同比增长63.05%。

业内人士认为，理赔纠纷的原因是多方面的，既可能是条款问题，如条款设计存在缺陷，致使理赔标准不统一；也可能是销售过程中的问题，如销售人员本身业务水平良莠不齐，为了获得佣金往往对消费者有所隐瞒；而消费者本身缺乏基本的法律、保险知识等，也容易引发理赔纠纷。

那么，“赔审团”机制是否能很好地化解理赔纠纷呢？接受采访的业内人士认为，虽然目前尚不能得出明确结论，但至少给保险消费者多一个选择，能更好保障消费者权利，增加消费者和险企之间的沟通。蚂蚁保险总裁助理方勇表示，希望通过“赔审团”机制改变保险公司“说了算”的理赔现状，让消费者获得更为平等的话语权，在透明、公开的环境下解决争议，同时也帮助保险公司提升产品和服务。

中央财经大学保险学院院长李晓林认为，“赔审团”机制可以提升理赔的公正性、避免职业人员的经验主义，但其更大的意义在于，让公众有机会参与保险理赔过程，让他们对保险理赔有更直接、更深刻的理解，这是尤为值得肯定的。

记者了解到，目前“赔审团”机制只针对“宝贝守护计划”试行，拟成熟后复制到蚂蚁保险平台上的其他保险业务。业内人士认为，这种机制本身的创新意义值得肯定，但能否推广到更多的保险赔案中还需要在实践中摸索，也需要解决多方面难题，例如怎样快速高效组织赔审团进行投票等。综合来看，如何更好地提升保障、减少理赔纠纷是需要保险业长期探索解决的问题。

（据《证券日报》）

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