解惑公卫投入：少不少？投得科学吗？如何把钱投在刀刃上？
·公共卫生作用没有充分发挥，是财政投入不足吗？
·财政给公共卫生的投入是如何分配的？
·如何让有限的公共卫生财政投入花在刀刃上？
瞭望微信公号5月16日消息，新冠肺炎疫情暴发后，有关疾控投入的问题备受关注，有观点认为，疾控没有充分发挥作用，问题主要出在投入不足上。事实上，作为公共卫生的重要部分，疾控投入与公共卫生投入直接相关，如果公共卫生投入出现问题，将对疾控产生直接影响。
然而，无论从理论还是从国际经验看，财政投入规模都只是影响因素之一，另一关键因素是财政投入机制。换句话说，比起“投入多少”，“投在哪里、怎么投”可能更重要。钱投在刀刃上，效果才能如预期。
经过73天ECMO辅助治疗的新冠肺炎核酸转阴患者双肺移植后重启呼吸。这是4月24日，患者在接受双肺移植手术。 沈伯韩 摄/本刊
投入少不少公共卫生的财政投入规模如何，要用绝对量和相对量说话。
始于2009年的新医改强化了政府保障医疗卫生的主体责任，财政投入变化明显。
从绝对量看，2008～2017年，全国财政公共卫生投入总量从238.01亿元增长到1885.84亿元，达到人均135元，十年间增长近7倍，年均增长率25.86%。相比之下，同期政府卫生支出和卫生总费用的年均增长率仅分别为17.38%和15.36%，均低于公共卫生投入的增长速度。可见，财政近年对公共卫生的投入有所倾斜。
从相对量看，公共卫生在医疗卫生领域的投入占比也排名靠前。以2017年医疗卫生领域全国财政支出的分布情况为例，在十项支出项目中，公共卫生的财政支出占比15%，位列第三。
若将视野放至全球，把公共卫生财政投入占国家卫生总费用的比重进行排名，会发现我国的公共卫生投入占比亦不落后。
以最新发布的2017年数据为例，这一年我国公共卫生财政投入占全国卫生总费用的比例为3.59%。同年OECD国家分别是：英国5.2%，韩国3.9%，美国2.9%，德国3.0%，法国1.9%。与主要发达国家相比，我国公共卫生投入水平位居中等。
按道理，这种投入规模应让公共卫生软硬件都有较大发展，但事实是，SARS之后重金打造的传染病网络直报系统，在早期未发挥重要作用，武汉当地医疗机构发现早期疑似病例，仍然采用最原始的口头、邮件方式层层上报。患者出现发热等不适症状，第一时间去的不是离家最近的基层卫生院，而是涌入大医院，造成交叉感染。
问题出在哪儿了？
投得科学吗
公共卫生投入效果不佳，还要从投入机制是否科学上进行分析。这涉及资金怎么投，分配结构如何，评价考核方法怎样等问题。
首先，财政投入缺乏对公共卫生服务人员的激励。以公共卫生服务的主要提供者疾控中心为例，新医改之后，它作为公益一类事业单位，财政投入实行“收支两条线”机制——人员工资等必要的支出经费由财政全额保障，服务收入全部上缴。这切断了个人收入与机构收入的利益链条，但形成了“大锅饭”，挫伤了疾控领域人才的积极性，导致疾控专业能力退化——原来干不了的，现在依然干不了；原来干得了的，现在反而干不了。
其次，投在基本公共卫生服务项目的数额巨大效果却不佳。按照现行投入标准，财政给每人每年69元的公共卫生服务保障，因人口基数大，经费总量相当可观，可老百姓对这一服务的获得感并不强，而且碍于经费使用的各种“过程考核”，基层公共卫生服务人员整日忙于填表，应付检查，被戏称为“表哥”“表姐”，注意力不能集中到优化服务水平。
再次，不同公共卫生服务机构的财政投入出现失衡。我国公共卫生服务体系网由三类机构共同构成，分别是专业公共卫生服务机构，包括疾控中心、妇幼保健院、专科疾病防治院所等；还有基层医疗卫生机构，包括城市社区卫生服务中心，农村乡镇卫生院、村卫生室；第三类是综合医院的公卫相关科室，如感染科、发热门诊等。而综合医院往往缺乏承担公共卫生服务的主动性，原因是财政缺乏针对综合医院的公共卫生专项经费。有专项投入的公共卫生服务机构，如疾控中心、传染病医院等，则因缺乏强有力的竞争者，渐渐丧失优化公共卫生服务的动力。
最后，公共卫生和医疗体系财政投入泾渭分明，“各拿各钱，各做各事”，缺乏跨体系的公共卫生项目投入。这也使得预防和治疗两个体系长期处于相互割裂状态，缺乏联动与协同，难以应对需要跨体系协作的重大突发公共卫生事件。新冠肺炎疫情暴发初期，疾控中心掌握的流行病学调查结果与医疗机构掌握的感染者治疗信息不互通，导致防控效果削弱、救治效率较低，就是两个体系长期各自为战的结果。
值得注意的是，数额较大的医保基金也在财政投入范畴。2017年财政对基本医疗保险基金补助的绝对量达到5024.08亿元，占卫生领域全国财政支出总量的39%，占比最大。但这笔补助主要用于群众就医，公共卫生机构提供的付费项目几乎不纳入医保报销。这使公众获取公共卫生服务收费项目时要支付高额费用，公共卫生服务的可及性因而降低。
例如，预防接种是我国基本公共卫生服务的重要内容，目前只有14种一类疫苗纳入国家免疫规划。一些费用昂贵但对儿童、成人意义重大的二类疫苗，如流感、水痘疫苗等，除极少数地区外，都未纳入免疫规划，也不在医保报销之列，低收入人群往往因费用放弃接种。
如何把钱投在刀刃上
如何优化投入机制，让财政资金花出效率，花出效果？
首先是转变保障思路，明确政府和市场对疾控、基层卫生人员激励的边界和范围，激发机构活力，真正实现保障公益性和调动积极性的双重目标。对于基本工资保障部分，财政要予以保障，超出部分可通过政策保障，允许公共卫生服务机构利用收支结余予以补偿，进一步明确绩效工资增长机制。可继续在全国范围内推广“一类保障、二类管理”机制，允许公共卫生机构对收支结余做二次分配，且分配形式和办法由本单位自主决定，不受绩效工资结构比例等限制，充分体现多劳多得、优绩优酬。
其次，探索建立财政资金与医保资金融合保障公共卫生新机制。一是设计合理的筹资机制，将财政和医保资金共同作为提供公共卫生服务机构的资金来源。二是把部分公共卫生服务和产品纳入医保报销范围，如疫苗、传染病防治器具等，减少低收入人群负担。
最后，考虑到综合医院是传染病、慢性病及突发公共卫生事件早发现、早报告、早处置的前沿阵地，也是疾病预防控制体系的重要组成部分，应以医联体建设为突破口，加强对综合医院的公共卫生投入，针对综合医院承担的公共卫生工作设立专项补助，同时引导专业公共卫生机构、基层医疗卫生机构和公立医院形成优势互补、资源共享、防治结合的协作机制。通过各地医联体建设，将公共卫生资金与医保基金打包，按人头支付给医共体，促进公共卫生与医疗服务体系融合协同发展。
（作者单位：中国人民大学卫生政策与评价中心、公共管理学院）
（原题为《瞭望丨解惑公卫投入》）(本文来自澎湃新闻，更多原创资讯请下载“澎湃新闻”APP)
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