后疫情时代的分级诊疗：改革方向与治理策略
现存分级诊疗体系的突出问题，首先是基层首诊比例低。图为2020年4月9日，市民在浙江省东阳市画水镇中心卫生院就诊。人民视觉 图
让民众获得可及、方便、持续、有质量及可负担的医疗服务，是世界各国医药卫生体制期待实现的共同目标。分工合理、有序就医的医疗服务体系为实现该目标的至要法宝。然而，现实中，“以医院为中心”是许多国家及地区医疗服务体系的主要特征之一。
改革开放后，尽管经济等领域实现了巨大成就，但我国医疗卫生的重点也从预防为主变成了医疗为主，从强调基层的作用演变成了“以医院为中心”，从较严格的分级诊疗变成了约束较小的自由就医。整个医疗体系出现了结构性的“看病难”与“看病贵”并存的状况，导致了患者、医生、医疗机构以及政府等多方不满意的局面。
当前，我国经济进入新常态，老龄化社会快速形成，慢性病患病率逐年攀升，无分级诊疗令民众的健康福祉难以保证。本次突发的新型冠状病毒肺炎疫情防控战，更充分彻底暴露了相关问题的严重性和紧迫性。在固有问题和疫情后的新形势下，分级诊疗如何发展，成为社会所关注的一个热点和焦点问题。
本文将利用利益相关者框架，分析当前分级诊疗体系存在的主要问题及形成机理；基于新冠疫情对分级诊疗体系改革带来的机遇和挑战，从不同利益主体视角提出后疫情时代分级诊疗切实奏效的综合策略。
一、分级诊疗体系的框架及核心利益相关者分析
分级诊疗体系之所以能发挥巨大作用，其基础来自以下几个方面：
首先，遵循疾病的分布规律。按照疾病的严重或疑难程度来划分，人群发病以常见病、多发病为主，因此疾病可以分级进行管理；从疾病谱来看，现在慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的85%以上，慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的70%，但急性疾病依然占一定比例，所以还是需要急慢分治。
其次，体现分工的价值。根据分工的原理，对应疾病的分级，可以由相应不同级别医疗机构来承担诊治工作，从而可以在保证效果的同时，极大提升医疗服务提供体系的效率。
第三，提升就医空间可达性。非急诊状态下，民众一般倾向于就近接受医疗服务。根据上述不同级别医疗机构的比重，为保证就医可达性，民众应在社区卫生服务机构首诊。
第四，保证就医连续性。有些疾病，社区层面无法诊治，需要上转到更高级别医疗机构，同样，有些疾病，在高级别医疗机构诊疗度过危险期后，后续服务由社区卫生服务机构提供，更有性价比。
分级诊疗体系中，涉及众多的主体，主要包括：患者，基层医疗卫生机构，二、三级医院，医保部门，卫生行政部门，政府决策部门等。这些主体的利益诉求也并不一致，彼此之间存在着利益协同与利益竞争的关系，本文将基于利益相关者理论进行分析。分级诊疗体系内的主要利益相关者及其核心利益诉求如表1所示。
表1. 分级诊疗体系内的主要利益相关者
二、分级诊疗体系现存的突出问题及形成机理分析
现存的突出问题，首先是基层首诊比例低。社区首诊是保证分级诊疗的最关键步骤。相关研究表明，社会民众所患疾病中，80 %可以在社区卫生服务机构得到有效的诊治，如果100%实现了社区首诊，就意味着80%以上的患者将留在基层。
但从各地调查来看，当前基层首诊比例较低，患者生病后选择基层医疗卫生机构首诊的比例大多在50%到60%之间。首诊比例低的另一个呈现是，就诊总人次中基层医疗卫生机构占比自2009年起十年间不断下降。全国范围内从61. 82%下降至53. 04%，像上海这样的发达地区则从37. 84%下降至31. 04%（见图1）。
图1. 2009—2018年全国与上海基层医疗卫生机构就诊人数比例
其次，双向转诊不通畅。近年来，随着各项医改措施的推进，双向转诊发展态势向好。但双向转诊总体存在两个问题：（1）系统化的双向转诊并未实现，患者在社区就诊不能得到有效诊治后，由于转诊通道不畅或者手续复杂等原因，患者的自我转诊依然占有很高的比重；（2）上转多，下转少，上转人数和下转人数之比为至少在3：1，甚至有更高的比例。
第三，急慢分治难以落实。理想的分级诊疗模式中，慢性病应由基层医疗卫生机构来负责治疗。然而在当前的分级诊疗实施中，急慢分治的“急”和“慢”没有严格和明确的标准，也没有强制实行的措施，这也造成当前急重症患者和慢性病患者都扎堆前往二、三级医院接受治疗的现象。
本次新冠肺炎疫情中，急慢分治没有落实所带来的后果非常突出。包括武汉在内的全国很多医院为救“急”，为减少人员流动，降低院内交叉感染风险，而关闭了部分甚至全部的门诊科室，减少收治住院患者，并将手术推迟延后，许多高血压、高血脂、糖尿病、甚至晚期肿瘤患者都陷入了缺药乃至无药可用的地步，难以避免地导致或轻或重的不良后果。
之所以会出现上述问题，首先是因为，民众的就医行为很难仅靠经济激励进行有效引导。
20世纪90年代的医保改革，由于考虑不周全，选择了自由就医的模式。其后，这种模式在市场经济改革中不断地被强化。分级诊疗改革开始后，没有推行强制基层首诊，而是主要采取经济激励举措，希望通过针对不同等级医疗机构设置不同的诊疗费、医保报销比例来引导患者进行基层首诊。尽管自推行基层首诊以来，医保在基层的支付比例不断提高，基层医疗卫生机构与大医院的医保支付差距拉大，但民众的就医行为并没有从根本上改变。
其次，医院依然存在强烈的虹吸患者冲动。
在20世纪80年代，医改刚刚开始的时候，医院整体基础都比较差，医院要发展，就要升级硬件，比如盖住院大楼，买新的大型检查设备等。当时，由于政府投入不足，这些投入必须要靠诊疗收入来补上。所以医院就产生了吸引更多诊疗患者的冲动，对患者的轻重程度也不再严格筛选。
后来，随着硬件的改观，竞争就从物的层面拓展到医院级别、专家团队、科研能力这些软硬结合的层面。结果是，超级医院越来越多，越来越大。医院相对社区占有的资源没有降低，有些核心资源甚至在提高。因为占有资源越来越多，医院一方面面临国有资产保值增值的压力，另一方面还得消化自己巨大的运行成本，所以依然无法走内涵式发展路线，依然不舍得放弃诊疗病人的量。同时，对下转病人，也总体上持不积极的态度。
第三，社区卫生服务机构实力不济，也缺乏动力。
主要原因是：（1）社区卫生服务机构的发展依然滞后医院的发展，社区卫生服务相对较弱的状况没有得到实质改善；（2）定位不明确，医疗服务供需匹配度不够；（3）由于社区收支两条线等制度的存在，导致在一些原本社区卫生服务需求比较旺盛的区域，全科医生的服务动力尤其是从事诊疗服务的动力降低；（4）基本药物制度不完善、医保控费不精准，结果是，在首诊中，社区卫生服务依然处于被动的不利地位，对患者主要是等的状态，难以形成对医院的实质竞争，而对于下转的患者，则客观上由于床位等限制也难以承接。
第四，医保部门面临控费与保障的平衡难题。作为民生保障的重要构成，我国的医保部门要保证居民的报销水平，但是由于老龄化的不断加剧，医保收入的增长越来越跟不上支出的增速，医保必须要进行控费，方可保证医保基金的可持续发展。
第五，政府决策部门的改革动力不足。
在既有医疗体系中，患者、医院、医生、基层医疗卫生机构等之间的利益关系已经较为固定。推进分级诊疗，必然带来利益关系的重构。如果政府要通过强势干预来达致想要的结果，比如强制实施社区首诊，则必须要能承受部分短期利益受损或者认为自己利益受损的民众可能的反应。出于这种担忧，许多地方政府不敢为，甚至不作为，重视制度出台而忽视制度落实，使得分级诊疗难以落到实处。
三、疫情后推进分级诊疗改革的治理策略
本次新冠肺炎疫情就像放大镜，充分暴露出了当前医疗卫生体系的问题和隐患。如果不改变目前“以医院为中心”的自由就医模式，一旦发生重大突发公共卫生事件，社区卫生服务机构将无法构成有效的第一道防线，甚至直接失去作用，急剧的医疗资源挤兑将使医院成为风险最高的地方。
目前，推动分级诊疗的机会之窗已经开启，可以借机进行以下综合改革，并分步骤推进。
先来看短期的推进举措。
短期内要实现强制首诊并不现实。可行的措施，在医院方面，可以首先严格控制医院的扩张，否则新一轮医备竞赛又要展开，前面所分析的医院方面的问题会变本加厉地涌现。其次，在控制医院规模的基础上，推动公立医院非急诊外其他门诊的全部预约。因为采取全部预约可比较容易对每天的就诊人数进行统计和限制。在此基础上，可以逐步压缩普通门诊的数量，根据科室的特点，对专科专病专家门诊的数量进行精细化管理。需要强调的是，实施全预约时一定要给社区转诊患者预留充足的号源，甚至可以保留少量的加号资源。
在社区卫生服务机构层面，首先，鼓励采取预约机制，但暂时不采取全部预约，所以那些在医院无法预约上的患者，可以选择去社区卫生服务机构首诊。首诊后如需转诊，可以使用预留号源快速向上转诊。其次，进一步推动医共体、医联体的建设，加快优质资源下沉。医院全部预约以后，就可以更加精准地掌握并配置医生等关键资源，就有更大的能力，向社区派出更多的医生出诊，这样就可以进一步加强社区卫生服务机构的能力，进而提高民众对社区卫生服务机构的认可度，增加社区的就诊量。最后，社区卫生服务机构要进一步做大做强自己的优势，做好签约服务，深化签约服务的内容，逐步实现对签约居民的全周期健康管理，增加社区卫生服务的服务黏性。
在政策组合拳方面，医保、卫健、财政、发改、审计、教育等部门要对医疗机构尤其是大医院进行协同综合治理，改变各自为政形成的政策不兼容、发力不集中的状况。要尽快实施更加精准的控费举措，对医联体、医共体打包支付，逐步实现医保对患者要兜底而不是封顶的做法。审计机构要强化对大医院的审查，严查医院的各种违规行为。要进一步优化多点执业政策、全科医生的招考、培养及入职入籍等政策，以及基层医疗机构医护人员职称的晋升办法。完善基层卫生服务机构的药品配备以及收支两条线等政策。
最后，要及时引导患者的就医理念。如果民众认为社区卫生服务机构是低水平的代名词，就很难让他们去社区卫生服务机构就诊。因此，要充分利用好这次民众对社区初步认可的契机，秉承全面普及、重点突破的原则，引导患者接受“社区首诊”、“双向转诊”的就医理念。
在以上几个方面短期措施之外，还应围绕中长期的改革发展方向，考虑采取以下进一步举措：
首先，医院逐步取消普通门诊。可以逐步实质取消医院的普通门诊，推动相关人员分流到社区；同时进一步优化医院的职能定位，最终达到三级医院不靠诊疗常见病、多发病而靠诊疗疑难杂症等获益；二级医院不主要依赖普通诊疗服务，而要转型为通过为居民提供更具特色的专科服务（如老年康复、牙科、儿科等服务）获益。
其次，全面推行强制社区首诊。随着资源的下沉，大家对社区使用率的提高，社区卫生服务机构的硬件、软件水平会进一步优化升级，患者对社区卫生服务的信任度会提升，抗拒社区首诊的患者将成为少数，此时推行全面强制社区首诊，应该可以水到渠成。但是，此时必须制定严格的双向转诊标准、路径以及相应的应急预案及奖惩措施来加以保障。
第三，部门协同治理深度优化，配套举措更加完善。伴随国家治理能力和治理体系现代化的进程，持续优化不同部门的政策组合拳，提升科学化、系统化、精准化、精细化、法制化的程度。同时建立健全监督机制，保障各项制度的落实，避免重视制度出台而忽视制度落实的情况反复出现，保障改革举措的可持续和现实化。
第四，以人民为中心，不忘改革的初心。改革中凡事要想着怎么对患者有利，要不断改善患者的就医体验感和获得感，也要想着如何保证医护人员的切实利益，并激发他们内心的积极性。
（本文原题“后疫情时代城市分级诊疗体系：改革方向与治理策略”，原载《南京社会科学》2020年第4期。略去原文参考文献，并有大篇幅删节，具体技术细节请参考原文。经授权重发。）(本文来自澎湃新闻，更多原创资讯请下载“澎湃新闻”APP)
新闻推荐
近日，北京市住房城乡建设委会同市发改委等7部门共同印发了《2020年老旧小区综合整治工作方案》（以下简称《方案》），明确北京...