王立铭《巡山报告》：无症状感染者如何影响疫情防控？
文/ 王立铭
截至2020年3月底，中国境内的疫情得到了有效控制，每日新确诊病例都控制在几十人的水平，而且绝大多数是境外输入型病例。但是全球范围内，新冠疫情的发展仍然看不到减缓的势头，确诊人数已经超过100万。
与此同时，一个比较陌生的概念在上个月进入了公众的视野，引发了一轮关于新冠疫情的新讨论和新恐慌。它就是，无症状感染者。
这个概念的出现让不少人感到恐惧。我们周围会不会存在很多这样的不被察觉的无症状感染者呢？我们会不会在完全不经意间就被他们传染呢？如果这样的人多了，新冠疫情的控制还有没有可能做到？
这期巡山报告，我们就一次性把“无症状感染者”的问题说清楚。
如何定义“无症状感染者”？
首先，我们先来看看到底什么人才是“无症状感染者”。
要是看字面意思的话，所谓“无症状感染者”，就是被新冠病毒感染但却没表现出疾病症状的人。但是如果仔细深究一下你就会发现，所谓的无症状感染其实包含了好几种完全不同的情形。
具体来说，判断一个人是不是被新冠病毒感染，本身是有标准的，世界通行的金标准都是核酸检测。简单来说就是，医生们对一个人的上呼吸道样本，也就是俗称的痰液或者咽拭子样本进行检测，如果确认其中存在新冠病毒的基因片段，就可以肯定这个人被病毒感染了。
这种检测技术的“特异性”是很好的。如果核酸检测查出来是阳性，那么基本上就可以肯定这个人确实被病毒感染了。但是，我要提醒你的是，核酸检测技术存在相当明显的“敏感度”问题。也就是说，已经被感染的人有相当一部分检测不出来，如果检测做得不够标准，这个比例甚至会高达50%。这一点非常关键，咱们等下还会说到。
但是，判断症状就不是那么容易了。如果我们发现了一个没有症状、但是核酸检测呈阳性的人，那在对他展开深入的追踪之前，我们得承认他可能处于三种不同的情形——
第一种，发病前无症状。
一个人确实被病毒感染了，但是处在疾病潜伏期内，还没有表现出症状。这段时间内，他的表现就是无症状感染。这段时间一般会持续三到五天，在极少数情况下，我们也看到过长达数周的潜伏期。
第二种，全程无症状。
一个人确实被病毒感染，但是从被感染到病毒被从体内清除，整个过程中他都完全没有表现出任何症状。又或者疾病的症状非常轻微，可能就有点小咳嗽、身体乏力等，休息几天就好了，以至于连这个人自己都没有察觉，或者没有特别当回事。
第三种，发病后无症状。
一个人确实被病毒感染，也出现了新冠肺炎的典型症状，但是在自己调养休息或者医院治疗后，症状消失了。但是在那之后，虽然疾病症状没有了，但核酸检测仍然是阳性，或者变成阴性之后又重新变成了阳性。
这三种人，在被新冠病毒感染的过程里，都有一段时间可以被定义为“无症状感染者”——第一种人是在疾病发病之前，第二种人是在疾病发病过程中，第三种人则是在疾病好转之后。
实际上，第二种人当中也有完全没有症状和有非常轻微症状的区别。但是在真实世界当中，一个人对自己身体状态的把握因人而异，也会受到情绪和思想状态的影响，很难非黑即白的区分开来。
请注意，这种分类不是在故弄玄虚。等一下你就会看到，不同的无症状感染类型会决定不同的管控措施。
无症状感染者有多少？
无症状感染者一共有多大比例呢？
这是一个很难回答的问题。即便在此时此刻，症状轻微或者干脆没有症状的患者，都是很难被发现的。
即便在核酸检测非常密集的中国和韩国，也只会对出现症状的人，以及和新冠患者有过密切接触的人做核酸检测。按当前卫健委发布的数据，中国目前有1500多名无症状感染者正在接受医学观察，他们几乎都是通过筛查新冠患者的密切接触者被发现的。而欧美各国目前对抗新冠的措施是，如果一个人没有出现新冠症状，是不会被要求做核酸检测的。也就是说，它们的诊断路径根本就不能发现无症状感染者。
这就带来了一个比较大的问题。因为这样一来，我们就没有一个系统的办法能够全面筛查人群当中那些完全无症状的感染者，他们就有可能成为潜在的传染源，持续传播新冠病毒。
你可能会说，能不能干脆给所有人做一轮核酸检测呢？
答案是，真不行。
一方面，社会成本会大到无法承受的地步。在国内疾病的高峰时期，新冠病毒核酸检测的能力大约在每天几十万份的水平。即便这个数字再扩大十倍，也需要几年才能彻底筛查全中国的人口。而且这个过程中，会不会因为人群聚集而导致疾病传播，本身也是个很大的隐患。
另一方面，刚刚提到的核酸检测的敏感度问题，也会成为致命的限制因素。作为一种敏感度不算特别高，甚至在某些情况下可能低到50%的检测方法，就算是做了全部人口的筛查，也会漏掉相当比例的“无症状感染者”。这样的筛查，价值就非常有限了。
当然，一些小范围的研究能帮助我们估算一下这些无症状感染者的大概比例。
比如，日本科学家系统筛查了从武汉撤侨的数百名日本公民，从中发现了4位无症状感染和9位有症状的患者，无症状感染者的比例超过了30%。[1]
针对“钻石公主号”邮轮上的乘客，日本科学家对他们当中的绝大部分做了核酸检测，发现了634位核酸阳性的人。这部分人当中，有328位，也就是超过50%，在接受检测时没有表现出症状。[2]
再比如，3月25日的《英国医学杂志》提到，对一个大约3000人的意大利村庄进行地毯式的核酸检查后发现，有大约50-75%的感染者属于无症状感染。[3]
类似的结论也被一些数学模型支持。比如在3月6日，中国科学家在开放获取平台MedRxiv发表的一篇论文里就提出，至少有59%的新冠病毒感染者因为无症状或者症状轻微，不会被发现。[4]
所以，尽管数据有些差别，但是我们可以做一个粗糙的推测——在某时某地，如果发现了一位新冠患者，可能就意味着，在此时此刻，在这个地区，应该还有一位甚至更多的无症状感染者。
如何处理不同的“无症状感染者”？
当然我们要注意，这些无症状感染者，可能分属上面我们讨论的三种不同的情形，也许是正在潜伏期，也许是正在恢复期，也许是始终不会有症状。在不同的场景下，每种情形的占比可能会有挺大的不同。
但不管是哪种情形，无症状感染者看起来同样具备传播病毒的能力。这一点已经得到了不少研究的证明。中国科学家们在不少家庭传播的案例中也证明了，无症状携带者也能够把病毒传播给密切接触的家庭成员。[5]
既然如此，我们当然会问一个问题：一方面，无症状感染的情形很难被彻底识别出来；另一方面，无症状感染又会传播疾病。那岂不是说，新冠疫情根本就不可能被完全控制吗？
为了回答这个问题，我们还是要回到三种不同的“无症状感染”。虽然都是无症状感染，但处理措施是很不一样的。具体来说，最容易处理的是第三种，第一种也有比较系统的处理办法，真正会带来一些麻烦的是第二种。
先说第三种情形，也就是疾病症状消失之后，核酸检测仍然阳性的情况。
这种最常见的，就是媒体上常报道的“复阳”。患者发病、住院、治疗、症状消失、核酸阴性之后出院，但之后，核酸检测又重新出现阳性。
听起来你可能会觉得这种疾病神出鬼没、难以捉摸，但其实，这种情况反而比较容易被识别和控制——毕竟既然患者会发病，那么只要及时发现、收紧出院标准，就能够避免发病后无症状感染者的流动。
按照现在使用的诊疗方案，患者在治疗结束、症状消失、两次核酸检测都呈现阴性之后，就可以出院。在这种情况下，如果核酸检测重新“复阳”，最大的可能性其实是之前的核酸检测出现了“假阴性”，病毒其实并没有完全消失。这也就是刚才咱们讨论过的，核酸检测特异性很好但敏感度很低的问题。
想要解决复阳的问题，其实只需要执行更严格的出院标准就可以。比如，已经有不少研究显示，新冠肺炎患者的粪便中也携带病毒。而上海地区执行的出院标准，来自《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》就专门强调，除了检测呼吸道样本之外，还需要患者粪便样本的核酸检测也是阴性才可以出院。根据这个标准，上海地区就极少出现“复阳”的患者。
而即便不执行这个标准，按照现在的卫健委诊疗方案，出院患者仍然需要14天的隔离，还需要定期复查疾病情况，这些措施也可以很好地避免患者“复阳”后带来新一轮疾病传播。
我们再说第一种，也就是发病前无症状感染者。
根据我们的分类，这类人在潜伏期结束后会发病。这个时候，只要我们的公共卫生系统能够快速和准确的将其识别出来，并且隔离治疗，同时追踪其发病前一段时间内的密切接触者，将密切接触者也集中隔离观察一段时间，就可以有效地做到对疾病的管理。
在2020年初的几个月里，我们中国就是用这样的方法实现了对新冠疫情的快速控制。实际上，一种传染病在潜伏期内也有传播力，这件事本身没有什么特别奇怪的。像乙肝、艾滋病、流感，这些著名的传染病同样有这样的特征。
当然，能在潜伏期内传播，就意味着不少为了应对新冠疫情的公共管理政策，例如减少人群聚集、关闭电影院等密闭空间、在人多的地方佩戴口罩等，可能会长期坚持下去。
因为这些措施能够在很大程度上降低传染病的实际传播能力，保证即便时不时会有新的新冠肺炎患者出现，也可以把他真正传染的人数维持在一个很低的水平，阻止疾病的二次暴发。
实际上，最近不少模型研究已经说明，中国在过去2个月内采取的强有力的公共管理措施，很快将病毒传播的实际传染数R，也就是一位患者平均能够感染的健康人数量，从3-4的水平降低到了1以下。[6]
真正需要担心的是第二种无症状感染，也就是那些从被病毒感染到身体清除病毒，整个过程里都症状轻微甚至毫无察觉的人。
首先，这些人的比例肯定不低。根据刚才说到的“钻石公主号”的研究，日本科学家们推测，大约有20%的新冠病毒感染者从始至终都不会出现症状。而相反，这部分人体内的病毒含量却可能并不低，即便传播能力低于那些出现发烧、咳嗽症状的患者，但也仍然是一种不可忽视的疾病传播源。而且，因为他们发病的隐匿性，使得想要利用隔离等手段阻止疾病传播变得不可能。
怎么办呢？这部分人的存在，会不会长久的引发公众的恐慌？
我认为不会。
我们不妨考虑一下这部分无症状感染者的存在，到底会带来什么结果。
对于这些无症状感染者，根据我们的分类，既然他们根本不会发病，或者症状极其轻微，那么他们本身是不需要被特别关注和治疗的。
而被他们传染的人呢？这时候，又出现了两种情形——
第一种，被传染的人其中一部分可能仍然不会出现症状，还是同样的无症状感染者。他们当然也不需要特别的关注和治疗。
与此同时，理论上来说，应该也有一部分被感染者会出现新冠肺炎的症状。而既然这部分患者能够出现症状，就应该能够被公共卫生系统识别出来，接受隔离治疗。而他们的密切接触者，也会因此被隔离和进行核酸检测。这样一来，我们的问题就回到了第一类无症状感染者的处理方案——发现患者及时救治，同时隔离检测其密切接触者。这样就可以了。
换句话说，全程无症状的感染者的存在，确实大概率会导致新冠肺炎在社会中长期存在和传播。但是，只要我们能够及时识别出那些出现症状的新冠肺炎患者，并且做到对他们的密切接触者及时发现、隔离和检测，那这种疾病就不会重新开始大规模的流行。
实际上，还有一个可能性，就是无症状感染者因为自身症状轻微，传播力会下降，而且被传染的对象也更可能是同样的无症状感染者。
最近发表在《中华流行病学杂志》的一项小规模研究，也支持了这一点。新冠患者的密切接触者中，有6.3%的人患病，其中绝大多数也是确诊患者。而无症状感染者的密切接触者中，有4.1%的人患病，其中有一半也是无症状感染者。
如果这个现象得到更多支持，那也许就意味着，新冠病毒的致病性在传播过程中会逐渐减弱，乃至最后能够和人体形成一种稳定和危害更小的寄生关系。
会对疫情管控策略造成什么影响？
说到这里，我想我们可以给“无症状感染者”这种现象做一点小小的总结了：
第一， 无症状感染可以分成三种完全不同的情形，我们可以叫它发病前无症状感染、全程无症状感染和发病后无症状感染。
第二， 根据最新的研究成果，我们可以粗糙估计，在任何一个时间断面，都有大约50%的新冠病毒感染者处在无症状感染阶段。
第三， 针对不同类型的无症状感染者，我们可以通过提高出院标准、持续诊疗和隔离手段、维持某些抗疫措施等方法，实现对疫情的有效控制。
第四， 全程无症状感染者确实存在，而且比例不低。这让新冠病毒大概率要和我们人类长期共存。但是只要措施得当，这类人群的存在不会导致疫情的二次暴发，不必过于恐慌。
说到这里，我还想多说一点对于未来疫情管控的看法。根据上面的讨论，我想我们可以达成共识——至少在疫苗开发成功并大规模应用之前，对抗新冠病毒将是我们中国、整个人类世界一项长期而艰巨的任务。对于中国以外的很多地方，率先学习中国和韩国等国家的成功经验，通过大规模检测、强制隔离和全社会禁足，抑制病毒暴发的猛烈势头，是当务之急。
在咱们中国，过去2个月内取得了巨大的抗疫成就。尽管整个社会开始重新开放和恢复活动，一部分抗疫措施却可能需要长期坚持下去，才能防止疾病的二次暴发。
但是我想，很多人在过于乐观地谈论抗疫胜利和经济复苏，谈论在那之后各种报复性消费的时候，其实还没有对新冠长期存在的新趋势，做好充分的思想准备。
在这里，我想提出两个概念来帮助你理解未来。
第一个概念——“死亡率峡谷”。
懂了这个概念，你就能够理解我们未来很长一段时间的抗疫战略。
根据过去几个月的数据我们可以看到，新冠肺炎整体上是一种比较轻微的疾病，即便不考虑全程无症状感染者，患者当中也有80%症状轻微、比较容易治愈的。在湖北之外的地区，它的病死率能控制在1%左右。在患病群体当中，最危险的是年老人和患有基础疾病的那部分人。而50岁以下的患者，病死率更要低得多，只有0.2%左右。对于整个社会而言，这样一种疾病长期存在，并不是完全不可想象、无法接受的事情。
但是，我们同时也要看到新冠肺炎的一个可怕之处——如果一个地区短时间内发病人群暴增，超过了当地医疗资源的承载能力，病死率就会有几倍到十几倍的升高。像意大利、英国、西班牙、法国等国家，当前患者死亡率已经接近或者达到了10%，甚至达到和超过了当年的SARS。
这种现象，我称它为“死亡率峡谷”。
新冠肺炎的大部分患者，固然症状轻微，但是仍然需要接受及时的支持治疗，比如补液、吸氧等，才能较好的痊愈。如果缺乏医疗支持，他们当中的一部分人会发展成重症乃至危重症，大大提高病死的概率。而雪上加霜的是，一旦一个地区出现了大量的重症和危重症患者，就会进一步耗竭本来用于危重救助的资源，比如ICU床位、有创呼吸机、医护人员等，进一步推高死亡率。
而相比能够以指数扩增的患者数量，医疗资源，比如医护人员数量、呼吸机数量、ICU床位、各种药品的储备等，即便能够扩增，也仅仅能以线性速度扩大。一旦无法承载患者的治疗需求，结局就是跌入深深的死亡率峡谷。
因此，对于管理新冠肺炎来说，在接受和它长期共存的新趋势的前提下，防控目标其实变得非常清晰——
通过及时发现和治疗新冠肺炎患者，隔离和观察其密切接触者，尽量控制疾病的传播速度，做到露头一个消灭一串，避免患者数量短时间内暴增，就能跨越死亡率峡谷。
只要我们能够把疾病传播控制在死亡率峡谷的这一边，新冠肺炎就仍然是一种可防可控的疾病，我们完全可以用对待”大号流感“的心态去对抗它，适应和它长期共存但大概率和平相处的新趋势。
那你可能会问，为什么一定要长期共存呢？我们能不能彻底消灭新冠病毒，来个一劳永逸呢？
关于这个问题，我就要引入第二个概念了——“不可能天平”。
想要快速管控一种传染病，是有前提条件的。疾病症状轻微和患者基数大，就好比是天平的两端，不可能同时兼顾。换句话说，如果一种传染病症状很轻微，患者基数又很大，我们就很难彻底消灭它。
这个“不可能天平”的逻辑其实很简单。
想要管控传染病，我们需要降低疾病的实际传染数，把它控制在1以下，也就是平均让一个患者传染不了一个人。想要达到这个目标，最重要的办法就是降低患者和健康人的接触频率，以及接触中健康人被感染的概率。而要做到这两点，及时识别患者并采取隔离等措施是关键。而识别和隔离的有效进行，是有前提条件的。
对一种严重传染病来说，不管是不是出现了大量患者，都有可能实现快速管控。
因为严重疾病的患者识别相对简单，我们可以相对容易地从人群中将患者识别出来隔离治疗，因此能够在短时间内阻止疾病的蔓延。
甚至在极端情况下，即便没有有效的管控措施，严重疾病的传播本身也具有自我限制的特性。通俗的说，如果患者快速发病和死亡，那么往往来不及传染更多人，疾病也无法有效扩散。2002年的SARS疫情、2012的MERS疫情和2016年的寨卡病毒疫情，都属于这种情况。
而如果一种疾病症状轻微，那么唯一能够快速管控甚至消灭它的时机，就是在它刚刚进入人类世界、患者基数很小的时候。
在这个时候，因为患者数量有限，我们有可能迅速采取措施，普遍筛查所有潜在患者和感染者，并且通过强有力的隔离措施阻止这部分人的流动和传播。这也许有机会将其消灭在萌芽状态。
而对于一种症状总体较为轻微，还出现了相当比例的无症状感染，同时患者基数已经极其庞大的疾病来说，全方位的识别、隔离变得不再现实，那么我们可能就不得不接受和它长期共存的结局。
对于这一点，诸如季节性流感、诺如病毒感染等疾病，都是我们能够参考的对象。实际上，在疫苗发明之前，麻疹病毒的传播也符合这个特征。
根据这个不可能天平，我们可能必须接受一个这样的未来：
在疫苗发明之前，新冠病毒将可能在我们身边长期存在。我们可能会时不时从新闻上看到哪里又出现了几位感染者，甚至是小规模的聚集性感染。我们可能需要做好突然被通知隔离的准备，因为在几天前和某一位患者有过密切接触。我们可能很长时间都不能去看电影、开派对、玩密室逃脱。我们大概需要长期在公共场所佩戴口罩，养成科学洗手的习惯……
还有一个问题特别值得一提：最近不少研究显示，儿童群体当中，无症状和轻微症状的感染者比例似乎要更高。[8]
所以至少从理论上来说，这就产生了一个可能的风险，请注意，是理论上的风险——当孩子恢复上课和社交活动之后，新冠病毒可能会在他们之间隐匿的传播而难以被人察觉。患病儿童自身可能疾病并不严重，但却可能将疾病传播给更年长的家庭成员，从而导致疾病的二次传播。所以在我看来，这种至少在理论上存在的风险，也确实要求我们做好更严格的管控，谨慎的开放学校和恢复儿童的集体活动。
总而言之，疫情突然失控的黑天鹅事件不太会出现在国内了，但是疫情对我们生活和工作的干扰，可能会像灰犀牛一样时不时出现。
这种情况可能对人类世界，对中国，对不同的产业，对我们各自的生活，甚至对我们的未来规划带来的影响，需要我们深入思考，做万全的准备。我们不能寄希望于病毒一闪而过，生活从此回归原本的轨道。
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