【此刻评论】常用药价持续上涨，垄断并非唯一因素
记者|任悠悠
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一年多以前的新闻被翻出来，搭上了常用药涨价的话题，越演越烈。
事情的由来是，近日有媒体报道，2018年3月，有网友在荆门新闻网上反映：“我是一个痛风患者，别嘌醇片是治疗痛风的基础药，本人从2010年开始口服别嘌醇片，药价从最初的6.5元100片，到2013年的15元100片，再到2016年的20多元100片，2017年下半年37元100片，2018年初72元100片，期间国家有关部门对江苏世贸天阶等三家药厂串通垄断涨价巨额处罚，现在又开始疯涨，违法吗？希望查查。"
文章还提到有的药品价格涨了但却“消失"了。
此处有几个关键词值得深究：药价、常用药、涨价、消失。
提到药价，就不得不说中国药品价格改革的历史。中国的药品价格经历了从80年代的政府全面管制到90年代初物价改革环境下的药价完全放开，在1996 年政府恢复干预后，逐渐形成严格又系统的药品价格管制制度，直至2015年6月《关于印发推进药品价格改革意见的通知》的颁布，才意味着大部分药品进入市场定价阶段。
在中国逐步放开低价药价格以后，第一张因垄断开出的罚单并没有隔多久，这便是有关别嘌醇片的垄断协议案。
2016年2月，发改委公布的行政处罚决定书表示：“现查明，2014年4月份至2015年9月份，重庆青阳及其关联销售公司重庆大同、江苏世贸天阶、上海信谊联合及其别嘌醇片独家经销企业商丘华杰，先后4次召开会议，达成并实施垄断协议。对这五家公司达成并实施低价药依法作出处罚，合计罚款399.54万元。"
随后，政府不断采取行动。2017年9月23日，发改委发布《短缺药品和原料药经营者价格行为指南（征求意见稿）》，同年11月23日正式公布《短缺药品和原料药经营者价格行为指南》等法律法规。行政处罚也接二连三，最近的一次是2018年12月30日，国家市场监督管理总局对扑尔敏原料药供应企业河南九势制药和湖南尔康制药滥用市场支配地位作出行政处罚决定。
然而，常用药的价格上涨可能并非仅是垄断造成的，而且，即便是因为垄断也还需要进一步追问为什么会形成垄断？
首先要回答的问题是，药价真的在普遍上涨吗？湖南某药品流通行业人士告诉界面新闻，从整体上来看，药价是下降的，只是因为部分常用药上涨，造成了错觉。得出这一结论最有力的佐证便是“4+7"带量采购的实行，与试点城市去年同种药品最低采购价相比，“4+7"城市的药价平均降幅52%，最高降幅达到96%。同时，浙江、广西等多个省份已经启动了药品采购省际价格联动策略。这意味着，2019年，带量采购的影响在全国范围内不断扩大。据媒体此前报道，第二批带量采购即将于2019年夏天公布，年底实施。
而单从原料药市场价格来看，国家统计局的数据显示，从2016年7月开始，原料药制造生产者价格指数（PPI）同比增速开始触底反弹，并在2018年9月阶段性见下图（9.5%），随后逐步回落，2019年4月同比增速为3.8%。
那么，对于部分原料药和常用药价格近年持续的上涨甚至暴涨，该如何解释？
一方面，自集中采购制度设立以来，就出现很多药品进入医保后消失的现象，这与我国药品采购制度有很大的关系。因为施行最高中标价的限价政策，很多低价格、低利润的常用药厂家并未能扩大生产规模，导致很多药品中标了却采购不到货。也正是因为如此，很多医院只能购买非中标药物，导致基本药物价格自然提升。
此外，“供求关系"这一市场定价的基本原理也不容忽视。以痛风为例，根据2017年中国痛风现状白皮书的数据，中国高尿酸血症患者人数已达1.7亿，其中痛风患者超过8000万人，而且正以每年9.7% 的年增长率迅速增加。预计2020年，痛风人数将达到1亿。成为仅次于糖尿病的第二大慢性疾病。
另一方面，更要注意到GMP认证和环保政策收紧对医药市场形成垄断的“助推"作用。
2010年10月19日，当时卫生部通过了《药品生产质量管理规范（2010年修订）》（下称新版GMP），自2011年3月1日起施行。新版GMP与旧版本有几点不同，其中在厂房、设备、人力资源、信息化等方面都拔高了标准，例如对生产管理负责人和质量管理负责人的学历要求由旧版的大专以上提高到本科以上；无菌制剂在硬件上更加强调生产过程的无菌、净化要求。
新版GMP的出台并非没有预兆，其符合了国家对环保问题的日益重视。不得不说，自新版《环境保护法》2015年1月正式实施后，原料药制造企业成为重点整治的对象之一。紧接着多部法律法规都将原料药制造企业列为“座上宾"。监管的压力迫使企业主动改进生产工艺和技术，自然而然带动了成本上涨。
这无形中引发了大量中小型企业的倒闭或被兼并。国家食品药品监督管理总局的数据也显示，国内原料药和制剂生产企业数量从2014和2015年5065家骤降至2016年的4176家，近几年企业数量虽有所上升，但仍不及2006年4600家左右的水平。
如此一来，就更加导致产能进一步不足或垄断加剧，进而助推价格上涨。从发改委和国家市场监督管理总局公布的行政处罚决定来看，无论是别嘌醇原料药、冰醋酸原料药还是托尔敏原料药市场，虽然都有多家企业获得了原料药注册批文，但因未完成GMP认证或认证到期等原因，实际生产企业仅有1-3家。
总而言之，药价的形成从来都不是单一元素所能左右的，需要多角度看待问题。而对于政府来说，除了要加强对个别生产者集中药品的反垄断监测和惩罚力度，还需要加强政策的协调和对冲，以避免政策共振带来药品价格的单边上涨预期。
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