中国儿童肺炎球菌感染世界第二，肺炎疫苗市场有解药吗？
记者|金淼
根据公开资料显示，中国5岁以下儿童肺炎球菌性感染病例数占全球第二位，仅次于印度，每年5岁以下儿童约有174万例感染严重肺炎球菌。因肺炎球菌感染死亡病例数位列全球第六，大约有3万名5岁以下儿童死于肺炎球菌所导致的疾病。而在疫苗可预防的疾病中，肺炎球菌性疾病是全球5岁以下儿童死亡的首要病因。而中国却迟迟未能将肺炎疫苗纳入一类疫苗，目前肺炎疫苗仍属于二类疫苗，没有纳入国家免疫规划，需要自费进行接种。
根据中华预防医学会发布的《肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南》，肺炎球菌是一种可引发儿童重症感染最常见的细菌，广泛定植于人类鼻咽部，发达国家健康儿童携带率为27%，发展中国家为85%。肺炎球菌可入侵身体多个不同部位，导致支气管炎、中耳炎、鼻窦炎、肺炎、败血症甚至脑膜炎，严重时可导致耳聋、瘫痪、智力低下等后遗症，肺炎球菌所致脑膜炎的主要后遗症如智力低下的平均发生风险为24.7%。
虽然抗生素能够治疗肺炎球菌感染，但是目前，细菌对抗生素耐药问题愈发严重，肺炎球菌对一些常用抗生素如大环内酯类抗生素如红霉素，部分头孢菌素类抗生素及青霉素均产生了耐药。“细菌会用各种各样的方法来抵抗抗生素的杀灭，所以我们希望能够减少抗生素的使用。而且现在有些抗生素的确无效，青霉素出来的时候对肺炎链球菌百分之百有效，现在90%以上都是无效的。还有包括红霉素这在内的大环内酯类抗生素，这类药物以前对于肺炎链球菌也有很好的治疗效果，现在耐药率也达到80%以上了。"上海交通大学医学院附属新华医院小儿急危重症医学科主任朱晓东接受界面新闻采访时表示。
2012年亚太耐药监测网显示，中国肺炎球菌的多重耐药（对三类以上抗生素耐药）比例高达83.3%。朱晓东对界面新闻表示，目前临床上对三类以上抗生素耐药的肺炎球菌感染病例只能使用限制性用药，“我们不知道什么时候限制性用药也会出现耐药问题，这样事情就更麻烦了。抗生素的研发需要很长的周期，而且对于儿童来讲，我们往往一个新药出来以后，先是成人用，慢慢再儿童用，不可能拿儿科病人做临床研究的对象，儿童使用新药的周期会更长。"
因此，目前世界范围内对待肺炎球菌所引起的疾病通常采用的手段是预防大于治疗。世界卫生组织（WHO）已将肺炎球菌相关疾病列为需“极高度"优先使用疫苗预防的疾病。“我和很多家长都说过，到医院看病，投入的时间、精力和金钱都非常多。如果早接种疫苗，就能把这块投入减下来。从这点上来讲，我希望大家意识到，预防有一部分的支出，但是跟生病相比完全不能比，对于小孩预防生病要比给他治病更重要。"朱晓东说。
目前市场上肺炎疫苗主要分为多糖疫苗（PPV）和结合疫苗（PCV）两种，前者目前有包括沃森、康泰、默沙东、赛诺菲巴斯德、成都所在内多家企业生产，PPV23能够覆盖1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19A、19F、20、22F、23F和33F型等23种血清型，而国内PCV目前只有7价和13价。虽然PPV23覆盖范围更广，但是其免疫时间有限且不能用于2岁以下儿童注射。而相关数据显示，75%的侵袭性肺炎球菌病例发生在2岁以下儿童。美国的数据显示6-23月龄的儿童中侵袭性疾病病例最多。“肺炎球菌造成的感染往往是在两周岁以内，这个阶段的发病率相比较于其他年龄段，发病率成倍的增加，要多到50%甚至8、90%，这个状况下需要更早的预防。"朱晓东说。多位儿科专家建议在6月龄前接种疫苗。于是理所应当，PCV13就成了市面上的抢手货。
目前全球范围内仅有辉瑞一家生产13价肺炎球菌多糖结合疫苗，在2010年被美国FDA批准上市后，其多次名列全球最畅销药物前十名。2018年虽然被挤出前十，但是其在辉瑞的收入结构中仍然占据重要位置。曾有媒体报道，辉瑞疫苗收入几乎都是13价肺炎疫苗的贡献。
但是自2017年辉瑞13价肺炎球菌多糖结合疫苗进入中国以来，不少地区也出现过“一针难求"的情况。界面新闻查询中检院数据发现，2017年13价肺炎疫苗批签发数量为71.54万支，2018年迅速上量达到385万支。
虽然迅速上量，但仍供不应求。根据13价肺炎疫苗需注射四针换算，目前国内仅有110万婴幼儿注射了13价肺炎疫苗。而2017年、2018年，国家统计局数据显示，中国新生儿数量分别为1723万和1523万。
此前，沃森生物副总裁黄镇接受财联社采访时表示，目前辉瑞的产能仍然受到限制，这也是去年中国市场13价肺炎疫苗供应不到400万针的原因。
目前国内已经有包括兰州所、康泰生物在内的多家企业在研制13价肺炎疫苗，而沃森的13价肺炎疫苗已被药审中心纳入优先审评，已经于去年九月完成了技术审评环节，其4月24日发布的年报显示，目前13价肺炎疫苗正申报生产，处于审评阶段。而在2017年沃森年报中可出，当年沃森上市的23价肺炎疫苗，单品销售已经过了一亿，成为沃森的主打产品。
而沃森13价肺炎疫苗一旦成功上市，势必将会与辉瑞正面竞争，同时国内13价肺炎疫苗紧缺状况或能迎来松动。外界预测，13价肺炎疫苗如果能够在新生儿中达到10%的渗透率，面对的将是40亿元的庞大市场。
在世界上不少国家，肺炎疫苗已经被纳入到国家免疫计划中，由政府免费向公众进行注射，但在中国目前还未纳入到免疫规划内，“并不意味着二类苗不重要，只是国家目前没有将这种疫苗纳入免疫规划。因为纳入规划需要时间，也需要国家财政支持。"上海市长宁区疾病预防控制中心主任医师蔡恩茂接受界面新闻采访时表示。目前一类疫苗考核接种率指标为95%，而只要肺炎疫苗没有纳入免疫规划里，最终接种率只会稳定在25%-30%左右。
复旦光华董事总经理刘宇刚接受界面新闻采访时表示，肺炎疫苗进入一类疫苗或是大势所趋，尤其是目前中生集团兰州所也在研制13价肺炎疫苗，“但是动态来看，列入一类苗标准有两方面，一方面是疫情危害，另一方面是成本和价格，毕竟医保支付能力有限，如果13价肺炎疫苗要纳入到一类苗里，肯定是建立在价格大幅下降的基础上。"目前中国一类苗出厂价多数低于10元，价格最贵的甲肝灭活疫苗为32元。而界面新闻记者查询，仅江西一省，13价肺炎疫苗的平台采购价都已经为698元。
将肺炎疫苗列入一类苗的好处显而易见，实施免疫规划以来，大量儿童避免了残疾和死亡。根据中国疾病预防控制中心数据，通过口服小儿麻痹糖丸通过口服小儿麻痹糖丸，中国自1995年后，已经即阻断了本土脊髓灰质炎病毒的传播，使成千上万孩子避免了肢体残疾。同时，中国儿童乙肝携带率、麻疹、白喉病等，都得益于国家免疫计划大幅降低或基本消灭。不难想到，一旦将肺炎疫苗纳入到一类疫苗里，一定能够大幅降低儿童肺炎球菌性感染及死亡数量。
“但是产能和供应链也很重要"刘宇刚补充道，如果产能不能和国内新生儿数量相匹配，那么肺炎疫苗仍然不能大规模降低儿童感染率及死亡率。此前业内曾预测沃森13价肺炎疫苗上市后可达每年2000-3000万针的供应量。但是即便如此，13价肺炎疫苗产能能够支撑到一类疫苗所需的百分之九十以上的接种率，仍然不能只靠这两家企业。
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