三明医改 一场自发性的地方实验
11月2日，尤溪县总医院医生熊虎林在院内为病人做手术。A10-A11版摄影/新京报记者 吴靖
11月2日，熊虎林和另一名医生到管前镇为病人会诊。
11月5日，一名老人到三明医保局咨询报销问题。
11月2日，尤溪县总医院医生到管前镇卫生院会诊。
改革物语
这份会议纪要标志着三明市医疗改革正式启动。它指明了三明医改的方向，是一份纲领性文件，此后三明医改中大部分文件几乎都围绕该文件提出的十三条措施展开。
在全国很多地方，一支30mg的抗癌药紫杉醇注射液售价500元、900元甚至1000元。但在福建三明的药品采购平台上，同样剂量的紫杉醇售价只有几十元。
这是让福建省医疗保障局局长詹积富最为津津乐道的地方。“一公斤紫杉醇，药企从原料药厂买到的价格大约30万元，一支30mg的话，可以做三万多支。再怎么算，一支药品的原料成本也就10块钱。”
从2011年年底开始，时任福建省三明市副市长的詹积富做起了医疗改革。他接手时，三明市城镇职工基本医保统筹基金年亏损额2.08亿元，财政已无力兜底。6年后，三明市城镇职工基本医保统筹基金结余20.9亿元。
与其他地方要么压低药价、要么降低医疗服务价格的医改相比，三明同时抓住了药价、医疗服务价格两方面。它把医保基金当作杠杆，在挤干药价水分的同时，让医院、医生在服务方面获得了更高回报。
2016年11月8日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组颁布了《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，指出福建三明、江苏、安徽、青海等地的医改经验“符合实际、可复制可推广”。
不再靠卖药赚钱
11月2日早7点，35岁的熊虎林从三明市尤溪县县城出发了。他要在车里颠上一个多小时，到36公里外的管前镇中心卫生院会诊。
熊虎林是三明市尤溪县总医院骨科主任，已在这里工作了11年。从两年前开始，他每月至少下乡会诊4次，足迹遍布全县9镇6乡。和熊虎林一样，尤溪县总医院的204名医务人员都要下乡，每月下乡至少155人次。
熊虎林等医务人员下乡，一是为了方便山区的患者看病，二是因为下乡可以“计工分”。
从2016年起，熊虎林等医务人员的工资便与工分挂起了钩。医生开讲座有工分，参与慢病管理有工分，负责乡镇卫生院的管理也有工分；做手术与门诊坐诊工分不同，下乡会诊与在县医院看病工分又不同。
“下乡工分多，可以提高医生的积极性。”熊虎林说，即便自己人在县城，乡镇医院的医生遇到难题也可以远程视频，“这也算工分。”
但医生为病人开再多的药、用再多的医疗耗材、要求他们做再多的化验和检查都不能增加工分，还可能会被扣分。每个月，尤溪县总医院会把开药数量最多的几名医生张榜公布，用以警示。
如果没有医改，尤溪县总医院的医生们或许会为病人开更多的药。因为医改前，医务人员的绩效工资与医院收入挂钩，药品、耗材在医院收入中的比重又很大。医生多开药，可以间接提高自己的工资。
这并非三明独有的问题。在中国，药品和医用耗材在许多公立医院收入占比很大。三明市第一医院党委书记周章彦曾提到，以往，药品（包含耗材）收入占到一家公立医院年度总收入的60%是常态，而医务性收入在一个公立医院收入中几乎很少超过40%。医保基金要为药品买单，药品耗费的资金越多，医保基金的花销越大。
早在2009年新医改启动时，三明的医保基金便已穿底，但当时的17个国家级试点城市中并无三明。
2010年，三明城镇职工基本医保统筹基金亏损1.44亿元，2011年亏损超过2亿元。与其他城市相比，三明财政收入较低，医保亏空后资金缺口难以弥补。“差不多在同一时期，三明先后有8名公立医院院长被查出有药品腐败问题，”福建省医疗保障局局长詹积富说，迫于现实压力，三明决定进行医改。
终结“九龙治水”
2011年8月前，詹积富还是福建省药品监督管理局副局长。为了医改，他回到家乡三明担任副市长。
在中国，医保基金分为城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险三类，向来是“九龙治水”，不同机关掌管不同基金和职能。比如基金使用方面，城镇职工和居民医保由人社部门管理，新农合由卫生部门掌握；操作方面，发改委定价，卫计委招标采购，人社部管医保目录。
“这就会造成不公平，新农合报销的药品目录远远少于城镇职工和居民医保。而且三保统筹分散，因为新农合是县级统筹，城镇职工和居民是市级统筹。”三明市卫计委主任蔡今明说。
詹积富想到一个法子：把所有与医保基金有关的职能抽出来，归并到一起。此前，这个方法从来没人尝试过，在中国是独一份。
2012年2月26日，詹积富召集三明市发改委、市监察局、市财政局、市人社局、市卫生局、市物价局、市食药监局等多个与医保相关的部门开了一个会，全市22家公立医院的院长也被叫到了会议现场。
蔡今明当时还是三明市政府副秘书长，也参加了那次会议。他记得詹积富提出将整合医保职能的设想后，许多人感到疑惑：“怎么可能向每个部门东拿一块职能西拿一块职能？按照以往的经验，职能整合没有这样设的。再说了，整合起来又由谁来管？”
早在三明之前，其他地方就有过人社部门、卫计部门的医保管理权之争。前者强调医保的性质是社会保险，后者认为医保是为医疗和公共卫生服务，都想握住医保的管理权。
三明一开始也遇到了上述问题，詹积富想了个折中的办法，让最会算账管钱的财政部门负责医保基金。这个先例一时间令外界愕然。
2013年6月，三明又将24个医保经办机构整合到一起，组建了隶属于市政府的“三明市医疗保障基金管理中心”（下称“三明医保局”）。此后，医保基金从财政部门转入医保局，三明所有与医保相关的制度设计、操作实践全由医保局做主，政出一家。
监控重点药品
行内人都明白，医院“看病贵”是因为患者的药品支出在总支出中占比过高。
对此，三明市中西医结合医院院长温立新深有体会。医改前，他曾给危重科的一名农村病人会诊，当时的主治医生给病人开了一张很长的药单，其中只有1/3为治疗性药物，其余皆为辅助性用药。温立新说那不是个案，药品滥用问题几乎在所有医院都存在，而辅助性药品是药品的腐败重灾区。
主持医改前，詹积富曾在三明市及福建省的药品监督管理局任职，做过省级平台的药品招标，把药品流通、药品价格看得很透。他知道，医改会切掉医药代表们的一块大蛋糕，阻力很大。
詹积富记得，2012年1月，他和团队花了近一个月时间与多部门沟通，商量改革路径，赞成的人少，观望的人多。
“当时真有点‘四面楚歌’的感觉。”詹积富说，医生、医院是医药代表的前台，帮他们卖药；当地的医药行业协会，甚至一些行政管理部门是医药代表的后台，为医药公司站台。
尽管如此，2012年，詹积富还是为三明医改下了一剂猛药：监控129种重点药品。“所谓重点药品，是指对医生可以随便开的、回扣高的、用量大又没有用的非治疗的辅助性药品，比如一些中药注射剂等。”三明市卫计委副主任于修芹解释，这129种药品列出后，医院凡使用，必实名登记。每月5日，会有专家对每家医院上个月的重点药品使用情况进行分析。如果有医生不合理使用或用量过大，会扣除奖金，“有医生最多被扣过5000元”。
效果立竿见影。执行的第一个月，三明市药品采购额下降1600多万元，在每月药品采购总额的五六千万中占到近1/4。三明市一家市场份额40%左右的药品配送企业提供的数据显示，2011年，该企业为全市配送药品2.4亿元；政策执行后的2012年，该企业配送额减少4000万元。
首创限价采购
挤掉药品价格水分的另一个方法，是三明首创的限价采购。
所谓限价采购，是指三明市医保局从福建省药品目录中筛选出临床使用的药品，与这些药品生产企业谈判压价，然后单独采购。
以往，只有省级药品采购中心才能与药企招标、谈判，价格在省级药品采购平台上挂出，地市级没有和药企谈判的权力。在詹积富看来，省级药品招标权力垄断，“招标后的药品价格反而相当高”。
2012年4月，詹积富找了十来个人，都是各医院的药剂科医生或药品采购人员。大家坐在一起，对福建省医保目录内的临床药品逐一讨论，要选出三明市的临床常用药品，好和药品厂家谈判。
为避免打草惊蛇，这次筛选做得相当保密。蔡今明记得，十几个人坐在市政府6层的会议室里，手机全部关机，折腾了两个通宵才筛出2000多个品种、规格的药。
令詹积富等人始料未及的是，筛选结果不胫而走，还一下子传到了福州。结果还没公布，医药代表的后台们便前来阻止，以致三明市限价采购的初次尝试胎死腹中。
再次尝试是在2013年5月。当时，三明市卫计委要求全市22家公立医院上报药品使用目录。三明医保局从中筛选出临床常用药品后，整理成目录，并将每一品种、规格的药品授权给10家药品配送企业到全国各地的药厂、药企询价、谈判。只有拿到同品规药品最低价的配送企业，才能在医保局获得配送资格，并从中抽取5%为配送费。
“从那个时候开始，三明的药价就更低了，消化道常用药品奥美拉唑从几百元降到几十元，而且每次议价后价格都有降低。”三明市医保局药品配送科的李春娇说。
即便是价格较高的医用耗材，配送企业也能把价格压下来。三明市第一医院党委书记周章彦以骨科置换关节为例，原来厂家要价3万元，谈判后，另一个厂家同一规格的只要1万多元。起初，有患者担心不同厂家的关节支架质量有差异，“但这么多年使用下来，效果都不错。”
对于独家国产药或者进口药品，价格就没有商量余地了。但考虑到临床使用，三明医保局还是会采购。周章彦说，第一医院从医保局采购的药品有1200多种，进口药占了近20%。
官方提供的一份《三明市医改红利》资料显示，2012年至2017年，三明市药品耗材节约55.1亿元。其中医保基金和市民得利37.9亿元，医疗机构附加得利17.2亿元。
但那段时间也有人质疑，称有些药品缺货、买不到。李春娇解释，这实际不是某种药品缺货，“而是这个患者之前使用的这个厂家生产的这种药品被我们剔除出去了，因为价格过高，但是这种药品还有价格更低的厂家可以选择”。
很快，三明的医保管理体制、药品供应模式开始被其他城市效仿。近两年来，为了更好地向药企谈判、压价，一个跨区域的“三明联盟”营运而生。“一起联合限价，盘子大，降价的可能性就越大。”李春娇说，目前，联盟成员已包含14个省份的19个地市、31个区县，覆盖人口超过1亿。
提高医疗服务价格
“医保相当于是一个基金池，一部分用来负担药品采购，一部分用来向医院购买服务。”蔡今明告诉新京报记者，药品价格高的时候，医院的医疗服务收入低，但可以“以药养医”作为弥补；药品价格一旦下降，以药养医不再可行，但纯粹的医疗服务便能获得更多回报。
三明之外的医改试点里，有的地方仅仅压低医疗服务价格，药价却升得更高，以致整体医疗费用不降反升。有的地方一味降低药品价格，医生收入得不到改善，逐利机制仍旧存在。
三明市药价下调后，22家公立医院出现了15%的收入亏损，亏损的部分过去为药品加成的收益。医改后，医院、医生不能再靠药品赚钱，如果不上调医疗服务价格，正常工作恐难以维系。
为了既让医院开源，又为患者节流，市财政局反复统计核算。2013年2月，三明首次上调80多个医疗服务项目价格。比如主任医师的月工资要达到当地社会平均工资的5倍，门诊费要从原来的7元左右上调到五六十元。“但是怕影响老百姓的负担，第一次只上调到25元，第二次调到了48元”。时任三明市财政局社保科科长徐志銮说。
蔡今明说，上调后，医疗服务收入弥补了医院亏损的86%，其余10%由财政补贴，医院自己只需承担3%。“上调的价格，可以说是非常精准。”
价格上调之初，中央、省里不断有人到三明调研，徐志銮已记不清被谈了多少次话。一年后，上面发现三明医保基金的漏洞很快填上了，才默认了这种做法。
此后5年，三明的医疗服务价格共6次上调，熊虎林的门诊费从原来的8元涨到了45元。但患者的就医负担并未增加。根据三明市官方网站资料，2017年，三明市公立医院城镇职工的医保住院次均费用自付部分，从2011年的6553元下降至1680元；城乡居民均次住院费用自付部分由2011年的2194元，减少到2017年的1749元。
随着医疗服务费用上调，医院院长、医务人员的待遇也有所提升。
2013年1月1日起，三明在全国率先实行医院院长年薪制，院长薪酬由财政部门全额支付。目前，三明市公立医院院长最高年薪42万元，最低26万元。
为了让所有医院员工都能拿到与付出相当的收入，2015年，三明又实行了全员目标年薪制：医院收入中的50%发放给医务人员、40%发放给护理人员、10%发放给行政人员。三明市尤溪县总医院院长杨孝灯说，这大大精简了行政成本，提高了医生收入的含金量。
尤溪县总医院的骨科主任医师熊虎林，现在也拿上了年薪，每年25万左右，比医改前高出15万多。
他不需要再为工作量拼命。以前，每多做一个手术可以多一份工作量。现在，如果做了不必要的手术，还会被扣工分。
改革亲历
詹积富福建省医疗保障局党组副书记、局长
三明完全是自发的改革。
三明医改有现实压力。作为一个老工业城市，医保基金退休人员多，赡养负担很重。医保基金要负担医疗费用，但是医疗费用的增长是四年翻一番，每年都是20%、30%的增长而基金增长又有限。所以到2011年，三明市医保已经形成了7000多万元的巨大缺口。
三明处于山区，这些年经济不好，财政收入在全省中比较少。所以医保亏空后，我们的财政难以弥补这样的资金缺口。
作为改革者，面临的风险和杀机我早就想象得到。当时，我这个团队应该说是拿着政治生命来进行改革的。真正一路过来，改革遇到的风险和阻力，远远大于我们原来的估计。
为什么难？以药品为例。药品特殊在哪里，不是一种病就用一种药，也不是一种药只对应一种病，所以一种药品会有几十个甚至上百个厂家，像阿莫西林，有300多个厂家生产。同种药品，同一个生产线，甚至是同一个批号出来的，价格差几十倍。质量哪个好？医生会告诉患者价格高的好，老百姓肯定相信医生的话，所以我们处在话语权的最低端。
好在三明市医改有领导支持，书记支持。没有这么强的支持，我们是不可能做到的。我们成立了医改领导小组，书记牵头，我是以党委政府领导的身份出来做的，做起来阻力就少很多了。
2011年药品、耗材用了快11亿元，按道理说，7年过去应该要翻两番，要超过30亿元了。但是三明医改这么多年，2017年的药品、耗材费用才9亿多元。全国浪费掉的药品耗材金额完全可以转移到医疗服务的价格，体现医务人员的价值。再来给他们发薪酬，这体现了三明医改的原理。
三明的医改在中国医改历史上是起示范带头作用的。三明医务人员的工资不适合北京、上海，但是三明的改革原理全中国都适用，没有一个地方不适用。
改革辞典
三明联盟
指由医改明星城市三明市主导的跨区域药品采购联盟，覆盖14个省份的19个地级市和31个县（市、区）。“三明联盟”的出现，扩大了三明的药品市场体量，改善了三明等城市药品采购部门在部分强势企业面前的弱势地位。
新京报记者吴靖福建三明报道
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