产后出血的麻醉管理
□ 三台县妇幼保健计划生育服务中心 于超全
产后出血是在妇女生产过程中常常出现的不良妊娠结果，产后出血又称大出血，其主要症状是阴道流血。随着出血量的不断增加，孕产妇会出现面色苍白、心慌、头晕甚至血压下降及心率过快的症状。产后出血一般发生在孕妇生产后的24小时之内，绝大部分发生在生产完毕之后的2小时内，少数部分孕产妇发生在生产完毕的24小时之内，可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血，一般为显性，但也有隐性出血者。在我国，产后出血，一直是引起孕产妇死亡的第一位原因。产后出血的发病率占分娩总数的2%～3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。
产后出血麻醉管理的意义
麻醉医师在孕产妇生产过程中扮演着重要的角色，在管理孕产妇出血、复苏训练和重症孕产妇监测治疗中，也发挥着重要的作用。
麻醉医师在孕产妇出现产后出血时，应及时制订血液管理、麻醉方式的方案。麻醉医师需要对产后低血容量患者开展麻醉前准确评估工作和麻醉准备工作。由于临床经验对出血量很难估计，为此，需要借助“30 法则”作为诊断依据。“30法则”即为：孕产妇出现呼吸急促、尿量减少、心率加快，且血球压积或血红蛋白浓度下降达30%，出现重度休克等一些列生理变化时，需要选择适当的麻醉方式以免延误抢救时机。
麻醉管理的实施过程及监测
在采取合适的麻醉手术前，要重视合并颈短、插管困难等问题，做好困难呼吸的麻醉应急预案处理，迅速建立氧合通道。麻醉方式的选择取决于孕产妇身体状态、出血速度、出血量的综合考量。对于部分孕产妇存在子宫残留物清除、导管法宫腔填塞、软产道损失修复等可采取局部麻醉的方式进行。同时，局域麻醉也存在一定禁忌。当患者需要剖腹探查止血时，需要选择器官内插管全身麻醉，开展全身麻醉前，需要预先做好处置反流误吸及处置困难气道的预防应急工作，并注意麻醉对孕产妇的用药影响。
对于PPH孕产妇，除了常规的血压、血氧、心电图、呼吸监测、Spo2监测外，还需要开展中心静脉置管、桡动脉穿刺有创动脉压的监测和管理以及尿检测量评估和心排血量、肾灌注量的简单评估，避免因各种凝血因子功能障碍导致出血量的增加，进一步抑制免疫系统在术后发生感染的频率，从而加剧病情的恶化及持续性低体温预后不良。
产后出血的术后管理
产后出血至今为止是产科焦点问题，在开展麻醉管理过程中，需要产科医师、麻醉医师、血液医师等通力配合，在分析孕产妇出血病因及诱因的情况下，积极组织氧合及液体治疗，可有效降低孕产妇的死亡风险。
产后出血为缺血器官微循环障碍不会立逆转，对心脏泵衰竭、高容量液体复苏及合并产前高危病情及气道水肿的发生风险提升。为此，术后管理必不可少。给予孕产妇尿量密切观察，凝血功能及血流动力学状况等实时监测，认真记好出入量，预防产后垂体出血，并采用合理的术后振动干预方式，可有效降低应激反应从而改善预后。
综上所述，孕产妇一旦发生大出血往往危及生命，医护人员要把握好休克复苏的“黄金一小时”，但成功的关键还需要麻醉师丰富的临床经验和对孕产妇准确的出血量测量及生命体征的监测。值得一提的是，不到万不得已的情况下，不要轻易切除子宫，但在综合开展止血的过程中，出现无法控制出血量的情况，询证医学现实，也可切除子宫控制出血量，降低孕产妇的死亡率。
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