游仙：医合体+医联体破解基层“看病难”
忠兴片区医合体总院医务科对太平分院进行业务指导
乡镇卫生院功能齐备的手术室
乡镇卫生院开展的白内障手术
近日，游仙区忠兴镇卫生院传出好消息，该院终于可以开展白内障手术了。该手术虽不复杂，但需要无菌手术室和精密手术器械准备，一般是县级医疗机构才有能力实施的项目。作为一所乡镇基层医院，该院的底气还在于拥有电视腹腔镜、电子胃镜、纤维鼻咽喉镜、鼻内窥镜等医疗设备，可以开展胃癌根治手术、腹腔镜下胆囊摘除，前列腺增生电切术、髋关节置换术等多种中、大型手术。
这所卫生院的底气，源于一场游仙区医疗卫生系统的自我革命。
□邹锐本报记者杜畅文/图
医合体一剂“猛药”破解基层医疗卫生体制“沉疴”
“小病看不全，大病靠转院”。对于乡镇卫生院人们普遍这样认为。
2019年以前，游仙区有乡镇医疗机构28个，平均服务人口1万余人，这导致的直接问题是入不敷出。由此进入恶性循环：人才留不住、培训跟不上、科室配不齐，群众就医体验差，就医人群逐渐减少，城市大医院人满为患。
采访中，一位卫生院负责人告诉记者，改革前有的医生招聘过来，只待了3天，连行李都不要就“溜号”；有的主力医生，已经有20年没参加过进修；卫生院咬紧牙关花大价钱买来高端检测设备，年均使用频次才10余次。而对于病患，即使明知临近卫生院有医疗条件可以治疗，收治医院也会将病人转移至城区大医院。“如果我看不好而旁边卫生院能治，老百姓口口相传后，会造成严重的患者流失。”负责人说。
乡镇医疗体制亟需破题，改革势在必行。
经充分调研论证，2019年6月，以“抱团合作、一体化发展”为思路，游仙区医疗体制改革试点在忠兴镇卫生院拉开帷幕。忠兴、凤凰、太平三个乡镇卫生院组成“忠兴片区医合体”，共同促进基层医疗服务提质增效。
是不伤和气、不摘帽子的简单合，还是破釜沉舟，刀刃向内的充分合？沉疴还需猛药医，游仙区选择了后者。明确提出“医合体”建设要确立“一支笔、一盘棋、一家人”的运行格局，要突出“重管理、优服务、提效能”的鲜明导向，要形成“促改革、利发展、惠民生”的叠加效应。
医联体优质资源下沉打造高效便捷医疗“服务圈”
“医术精湛，德暖人心”……日前，游仙区东宣卫生院收到四面红艳艳的锦旗，这是该镇星光村7组患者杨桂兰分别送给她的主治医师安明伦、主管护士李芳、家庭医生何琴和院长严涛的。
杨桂兰是魏城镇东宣场居民，患冠心病、高血压多年，2018年10月突发右丘脑出血，转入绵阳市第三人民医院行开颅手术。手术虽然挽救了杨桂兰的生命，但因丘脑出血损伤了脑神经，手术后的杨桂兰处于偏瘫状态，恢复的希望十分渺茫，高昂的治疗费用让本来经济条件就不宽裕的杨桂兰家庭捉襟见肘。当医院提出让杨桂兰转回镇上的卫生院时，她产生了莫大的焦虑，丈夫张道丰也担心卫生院的医疗水平不能让妻子得到有效治疗。
在医院相关负责人的解释下，张道丰得知，绵阳市第三人民医院与东宣卫生院早已建立起双向转诊的绿色通道，转回乡镇卫生院的病患，仍然可以通过远程诊疗、专家定期下基层查房等形式，保证治疗水平。
东宣镇卫生院安排临床经验较为丰富的医师安明伦负责杨桂兰的治疗，安明伦与医院的针灸理疗科、护理部、慢病防治科建立了针对杨桂兰的专项治疗服务小组，同时在绵阳市第三人民医院院科联盟的专家指导下，给杨桂兰制定了科学系统的治疗方案。
通过西医改善微循环、营养神经结合中医中药、针灸理疗促进功能恢复，杨桂兰现在能够独立行走了。杨桂兰说，当初得知自己的病没有康复的希望，将终生躺在病床上，内心充满了无助和绝望。“是东宣镇卫生院医护人员耐心开导、鼓励、精心的呵护和治疗，给了我第二次生命，我要将锦旗送给这些帮助我站起来的白衣天使们”。
“现在国家推行分级诊疗，倡导基层首诊，双向转诊，急慢分治，就是要从根本上缓解老百姓看病难、看病贵的问题。像我们东宣镇卫生院这样的基层医疗机构主要承担常见病、多发病和急重症病人康复期治疗，很多老百姓对政策不了解，大病小病都往城里的大医院跑，既增加了医疗负担，也挤占了危重病人的医疗资源，导致‘看病难、看病贵’问题加剧。”东宣镇卫生院院长严涛告诉记者，现在，游仙区通过医联体建设和远程诊疗项目开展，在常规疾病的诊疗上，基本可实现与城里大医院同质化。结合家庭医生签约服务和国家基本公共卫生服务，乡镇卫生院也能对患者提供一对一，个性化的治疗、健康指导和疾病干预方案。
近年来，游仙区通过增加医疗设备配置、加大基层人才培养引进力度，加强医联体院科协同，发展互联网远程诊疗，基层医疗机构服务能力得到显著提升，辖区基层医疗机构的住院人次由2016年的69166人次，增长到2018年的103700人次，增长近50%；双向转诊下转至基层医疗机构的人数从2016年的288人上升到2018年的2822人。游仙区卫健局副局长任化军说：“不仅是常见病、多发病可以选择基层首诊，急重症的稳定期和手术病人的康复期都可以下转到居住地就近的乡镇卫生院或社区卫生服务中心治疗”。
未来，随着医改的深入，将会给越来越多像杨桂兰这样的病患带来康复的希望。
竞争合作乡镇卫生院“抱团”发展
8月27日，忠兴镇卫生院麻醉医生李和海收到任务指派，要求他当日前往凤凰卫生院对剖腹产手术进行麻醉支持。收到任务后的李和海，驾车按时抵达并顺利完成麻醉工作。像这样的“区域出差”，李和海每个月要进行八九次。骨科医生任席波也感受到了变化。以往，他一个月能安排2至3台手术，现在，人员充分流动后，他一个月能主刀30余台。
这个改变，看似一小步实则一大步。要实现“人、财、物”的充分整合和高效流动，必须要下深水。
在“合”字上下功夫。将原三所卫生院院长重新考核择优上岗，其余“降级”“摘帽”或转岗使用，确保“三家合一家，一支笔签字”。决策权的集中对医疗资源的整合和调配起到了决定性作用。同时，医合体成员单位的党建、财务等工作职能由牵头单位承担，其办公室、财务科、后勤科等科室予以精简，科室人员量才适用，对工作能力低下且非专业技术人员逐步予以清退。仅此一项，医合体降低人员经费支出约50万元。
在“统”字上建机制。随着服务面积增大，服务对象增多。医合体实行统筹管理，建立联动诊疗机制，通过医师多点执业，统筹调配医疗力量。按照就近从快原则对有需求患者进行治疗，满足群众治疗需求，尽量做到“病人不跑路，医生多跑腿”，逐步形成“小病分院医、大病中心院治”的就医格局，缓解了医师资源紧缺现状及病人的流失。
在“享”字上重优化。医合体将常规医疗设备调剂使用，大中型医疗设备实行资源共享，避免重复投入。“过去财力分散，拨付的项目资金使用起来往往捉襟见肘，现在‘一本账’，集中资金办大事，以往想都不敢想的医疗设备和项目都能提上日程了。”忠兴镇卫生院院长陈耀辉告诉记者。如今，他们正计划采购一台超声震波碎石机，更好服务周边群众。
“我二十多岁进太平镇卫生院，现在四十多了才第一次进修，一是没经费，二是院里人手少，每个人都不可或缺。”在绵阳三医院消化内科进修的冉师红医生很感慨。医合体改革后，利用AB岗设置契机，医院加大了医技人员进修力度。改革以来，忠兴片区医合体已先后送10名医技人员前往城区大医院进修，共计花费35万余元。
医疗水平的提升，带动医院业务量的提升，直接带动医生收入提升。改革后，忠兴医合体医护人员每月工资较之前平均上涨1177.6元。
聚力共赢不让一个基层医疗机构掉队
医合体成立后，成员单位和牵头单位如何共同发展？会不会发生“虹吸”效应，从而导致“大树底下寸草不生”？
游仙区卫健局局长樊远兵介绍，根据实际运行的情况来看，原先预计的可能存在成员单位业务量萎缩的情况并没有出现。
以太平卫生院为例。改革前，该院实际占用床日数（一个病人在病床上住一天为一床日）为10965次，转送病人近300人；改革后的2019年，占用床日数上升至14934次，较此前增长4000床日，转院病人降至个位数。
之所以能实现双赢局面，秘诀在于改革确定了一套行之有效的医疗管理服务体系。
改革后的太平、凤凰卫生院，从“保运转”的窘境中解放出来，不再盲目“上设备、开科室”大大减少了财物虚耗，把主要精力放在了基本医疗和基本公共卫生的落实提高上来。片区医合体成员单位以“分级诊疗”为载体，组成片区基本医疗业务、公共卫生服务技术指导小组定期开展查房、示教、技术集中培训、全天候会诊、协助手术等，提高整体医疗技术服务能力。
同时，在不削弱成员单位实力的基础上，成员单位卫生院实行常规医疗设备调剂使用，大中型医疗设备共享使用。各分院仅承担常规检验项目，非常规项目均由本部完成，实现便携医疗设备往最需要的地方流动，大型医疗设备使用“人随机走”，避免重复投入，集中财力“办大事”，资源利用效率得到明显提升。
以往，每年农村居民集中体检时，乡镇卫生院只能抽调寥寥几个人手。今年，忠兴医合体抽调专人组建了公共卫生科，分时分段赴三个乡镇对群众进行体检，不仅使基层体检更规范、项目更丰富，群众获得感也显著提升。
根据2019年度国家卫生健康委医疗机构满意度调查平台调查结果，2019年忠兴片区医合体住院患者、门诊患者、员工满意度分别达到99.03%、97.52%、89.68%，高于全国平均水平。
改革成效显而易见，改革步伐由此加快。今年初，游仙区22个乡镇卫生院整合为8个医合体。截至8月底，该区基层医疗机构门诊人次、住院床日、业务收入和次均费用实现“三升一降”目标。
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