冠状动脉粥样硬化性心脏病 凉山彝族自治州第一人民医院 买泓
我常常给患者做比喻说：人的血管就像塑料水管一样，用久了内壁藏污纳垢变硬变脆，这就是动脉粥样硬化，发生在心脏的冠状动脉就会引起冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称“冠心病”，今天我们就说说它。
一、冠心病的危险因素
冠心病的危险因素是指那些能够引起血管病变，导致血管脂肪沉积硬化的各种因素，包括可改变的和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。
可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。
不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。
二、冠心病的症状和体征
1、症状
（1）典型胸痛：因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放射的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。
不稳定性心绞痛是胸痛性质发生了变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作，疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解等。
心绞痛的分级：
Ⅰ级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。
Ⅱ级：日常活动因心绞痛而轻度受限。
Ⅲ级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。
Ⅳ级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。
发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。
特别需要注意的是一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者，需要我们提高警惕。
（2）猝死：约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。
2、体征：心绞痛患者未发作时多数无特殊体征。
三、诊断及检查
冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死。发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等。但是冠状动脉造影正常不能完全否定冠心病。
心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常，不发作时多数无特异性。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。动态心电图是长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法，可以观察记录到患者在日常生活状态下心电图的变化，如一过性心肌缺血导致的ST-T变化等，无创、方便，患者容易接受。
心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要依据之一，目前临床以心肌肌钙蛋白检测为主。通常还需要测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。
四、冠心病的治疗
1、一般治疗：生活习惯改变戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等等。
2、药物治疗：药物治疗的目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死；延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡。规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。
常用药物有：（1）抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立维）等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林为首选药物，维持量为每天75～100毫克，所有冠心病患者没有禁忌证应该长期服用。（2）β-受体阻滞剂减轻心肌耗氧量，既有抗心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是冠心病的一线用药，常用药物有美托洛尔、阿替洛尔等。（3）硝酸酯类药主要有：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等，是稳定型心绞痛患者的常规用药，心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，可间隔8～12小时服药，以减少耐药性。（4）调脂稳定斑块（他汀类调脂药）。
3、血运重建治疗：包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术。药物治疗是所有治疗的基础。介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准药物治疗。对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制，而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳，需要将药物与介入治疗或外科手术合用。
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