欺诈骗保 严肃查处

2019年12月31日，记者从乐山市医疗保障局获悉，为加大医保基金安全监管力度，着力打击欺诈骗保行为，乐山市开展了医疗保障基金专项治理以及打击欺诈骗保“百日攻坚行动”，严肃查处了一批欺诈骗取医疗保障基金案件。

案件1：捏造外伤经过 骗取医疗保障基金

2017年4月13日，五通桥区参保人杨某某，将由第三人造成的“因酒后嬉戏导致右踝骨受伤”的外伤经过捏造为“入院一小时前走路不慎扭伤”，先后在市中区中医医院和四川省骨科医院住院治疗，医保基金报销11355元。事后因群众举报，五通桥区医疗保障局核实其受伤过程、住院治疗情况和申请医保报销的情况后，依法将该案移交公安机关。2018年9月27日，杨某某主动到公安机关投案，如实供述犯罪事实，并于2019年2月主动向五通桥区医疗保险基金管理中心退回医疗保险基金支付金额11355元。

2019年2月28日，经五通桥区人民法院判决：杨某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年六个月，并处罚金5000元。

案件2：持他人医疗保障身份凭证 冒名就医

峨边彝族自治县水某某在未购买医疗保险的情况下，冒用参保人余某某医保卡，于2018年至2019年在乐山市人民医院、武警四川省总队医院等不同医院住院7次，治疗子宫癌。后在武警四川省总队医院被发现冒名住院，此时水某某已先后报销医疗费用73496元。峨边彝族自治县医疗保障局随后依法依规追回医保基金73496元。

案件3：伪造他人医疗票据 骗取医疗保障基金

刘某伪造沙湾区参保人喻某的异地住院费用票据，先后报销医保基金3万余元、居民大病保险金0.5万余元，民政救助金0.1万余元。2016年12月30日，因刘某再次提交的参保人喻某报账住院资料中，医院鲜章呈现三种不同名称，经相关部门工作人员核查喻某的就医报账记录和回访参保人喻某，发现刘某涉嫌伪造喻某住院医疗文书、医疗费用票据，骗取医保基金、大病保险金等欺诈骗保行为。依据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国社会保险法》以及《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等法律法规的规定，沙湾区医疗保障局将该案件移送公安机关进一步处理。2019年6月5日，沙湾区医疗保障局依法依规追回医保基金3.6万余元。

案件4：虚记费用 套取医保基金

2019年6月，沐川县医疗保障局稽核人员在对该县某乡卫生院专项治理检查中发现：该院彩色多普勒超声检查（包括颈部血管）电脑系统中病人ID号（按操作顺序系统自动生成且不可更改）与检查日期有矛盾。工作人员随机抽取该院部分出院归档病历，发现不同患者在不同时间内住院，病历中彩色多普勒超声检查报告单记录编号（ID号）有重号现象。

经核查，2019年1月至2019年5月，该乡卫生院209人次颈部血管彩色多普勒超声检查有医保支付数据而无医院储存数据，涉及违规金额16093元；321人次彩色多普勒超声常规检查有医保支付数据而无医院储存数据，违规金额17976元。该院涉嫌虚记费用共计34069元。

按照《乐山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》约定条款规定，沐川县医疗保障局责令该乡卫生院立即整改，追回已支付的违规费用34069元，并按违规金额的3倍扣取违约金。同时，将专项治理检查及处理情况移送县纪委监委。记者 罗曦

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