《签约服务提质增效行动工作方案》—— 健全完善“送医上门送人就医”机制
为切实做好全市建档立卡贫困人口健康帮扶工作，加强家庭医生签约服务管理，健全完善“送医上门”、“送人就医”机制，按照健康扶贫先锋行动总体安排，兰州市制定出台了《签约服务提质增效行动工作方案》。
《方案》主要目标是：为全市建档立卡贫困人口（2017年明确标识未脱贫的3.2万建档立卡贫困人口；以往已脱贫但收入不够稳定持续，存在因病因学支出较大等潜在返贫因素人口；未纳入建档立卡范围的农村兜底保障户）有针对性地制定签约服务包，提供个性化的、全方位的、免费的家庭医生签约服务，通过分片包干，落实“一人一策”、“一病一方”帮扶措施，着力解决“有病看不了、看病就医难、健康管不好”等问题。
◆工作任务
（一）组建家庭医生签约团队。根据患者病情需要，由省市、县、乡、村四级医疗机构医务人员共同组成家庭医生签约服务团队（简称“签约团队”）。其中，市县两级医疗机构专家在本级卫生计生部门的指导下，抽调相关专业副高级职称以上专家（县级医疗机构若专家不足，可将5年以上中级职称业务骨干纳入），负责辖区内贫困人口家庭医生签约服务工作和“一人一策、一病一方”帮扶措施的制定；县级卫生计生部门统筹组织辖区内乡镇卫生院专业人员、乡村医生作为签约团队的签约医生。
（二）保证“一人一策、一病一方”帮扶措施质量。各级签约团队要入户见人，根据签约对象病情和需求，制定有针对性的“一人一策”、“一病一方”帮扶措施，签订服务包。属于重大疾病的，由县级专家负责落实帮扶措施，乡、村两级配合。属于慢性病、常见病多发病的，由乡、村两级负责落实帮扶措施，县级专家指导。需到上级医院进一步住院治疗的，由县级专家帮助联系床位，预约专家，转至上级医院诊治。对于未接受规范治疗或前期治疗效果不佳仍需入院治疗的，帮扶措施中要按照分级诊疗原则，明确转诊医院，以及预约专家、预留床位、转诊手续等事宜的具体经办人员及办理时间；对于已接受规范治疗但仍需服药巩固治疗的，要明确用药名称、用药剂量、用药期限、服药注意事项及并发症预防事项等，并明确乡、村两级签约医生上门访视时间，指导患者规范用药并动态监测药物控制效果，慢性疾病患者要在访视期间进行一般健康体检和血压、血糖等关键指标的动态监测，药效不佳、病情反复的患者，要明确上级签约医生负责调整用药或转诊治疗；对于康复期且无需其他治疗的患病人员，要对健康饮食、功能锻炼、并发症预防等问题制定相应措施，进行康复指导；对于中度以上失能患者，以及农村留守儿童、孤儿、残疾人等特殊患者人群，乡、村两级签约医生要明确“送医上门”时间、频次及具体诊疗措施，对无行动能力且无亲属照护送医的患病人员，要在完成院间转诊相关准备工作的同时，及时和民政、残联等相关部门联系，共同制定“送人就医”的具体措施并实施；对于无支付能力或担心家庭经济负担等因素放弃治疗的患病人员，要明确政策宣传和协助报销合规医疗费用的具体责任人，制定相应措施；对于患病人员的其他帮扶需求，因地制宜的制定相应的解决办法并明确责任人。基层计生人员作为监督员，每月上门询问帮扶措施落实情况，了解帮扶效果和需求，为上级签约团队提供真实信息。
（三）加强签约团队与签约对象的紧密联系。每个签约团队必须在首次入户时建立由帮扶对象和签约团队人员组成的健康帮扶工作微信群，通过微信群建立紧密畅通的工作联系，使签约团队及时了解签约对象的帮扶需求，指导其规范用药、科学就医等，加强签约团队成员之间交流，及时沟通帮扶信息，加强业务指导，协调双向转诊等事宜，确保健康帮扶工作进度和工作成效。各级卫生计生部门、医疗机构要建立由分管领导、职能部门负责人、具体业务经办人等人员参加的横向和纵向的工作微信群，便于上下沟通，协调签约团队的组建和患者转诊工作，掌握签约服务工作的整体进度，交流工作经验，汇总帮扶信息等。
（四）建设家庭医生签约服务信息平台。通过“健康甘肃”手机APP（手机应用程序）和全省家庭医生签约服务管理平台，开展在线签约、在线咨询、预约挂号、远程会诊、双向转诊、健康资讯推送等服务，动态掌握签约团队的工作数量、工作质量以及全市工作实施进度，有效提高健康帮扶措施落实的便捷性和时效性。签约团队负责帮助签约对象加入微信群和教会手机APP（手机应用程序）操作，签约对象确实无法使用的，由签约团队代为操作，确保利用信息化手段，提高健康帮扶工作效率和质量。
（五）建立“送医上门送人就医”工作机制。对存在有病看不了、看病就医难等情况的贫困人口，提供“送医上门”、“送人就医”服务。乡、村两级医疗机构可以诊治的，立即提供“送医上门”服务；需向上级转诊的，由签约团队的乡、村两级人员负责联系车辆，提供“送人就医”服务，并由签约团队的上级专家负责联系床位，做好医疗救治各项准备；对兜底保障户、残疾人等，民政、残联等部门要积极配合签约团队的乡、村两级人员开展“送人就医”服务。
◆组织实施
（一）加强组织领导和部门协作。各级发改、民政、财政、人社、卫计、扶贫、残联等部门要高度重视此项工作，严格按照要求履行职责，加强密切配合，形成工作合力。各级卫生计生部门负责牵头做好“一人一策”健康帮扶工作的方案制定、业务指导、绩效考核及信息化建设等工作，会同财政、人社等部门加强医保资金的使用与管理，确保资金使用规范；发改（物价）部门负责完善医疗价格政策，通过价格杠杆引导患者合理分流；民政部门负责对符合医疗救助政策的签约群众实施救助，落实有关救助政策，提供“一站式”救助服务；财政部门负责基本公共卫生服务项目资金的拨付；人社部门负责签约服务费用中医保资金的拨付工作，做好医保报销政策的宣传，提供异地联网即时结报和“一站式”服务；扶贫部门负责提供全市建档立卡贫困人口和有潜在返贫因素人口的数据信息；残联部门负责提供贫困人口中的残疾人员基本信息和相关救助政策的衔接与落实。各相关部门要定期召开协调会议，通报工作进展情况，及时研究解决问题。
（二）严格执行签约服务工作进度。各级卫生计生部门和医疗机构要严格按照工作进度要求，按计划、有步骤地组织实施建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作。2018年5月底前完成建档立卡贫困人口的入户巡诊和帮扶措施制定；6月底前完成农村兜底保障户等其他人群的入户巡诊和帮扶措施制定，由省市县级医疗机构专家进一步完善帮扶措施，并指导落实；8月底前，家庭医生签约率和“一人一策”帮扶措施落实率均达到95%以上；10月中旬前，各区县组织督导考核，10月底前，市卫计委会同有关部门开展年终考核，并对各地考核结果进行排名通报。
（三）加强签约服务工作经费保障。贫困人口签订的初级服务包和中级服务包费用由城乡居民基本医保资金和国家基本公共卫生服务项目资金各承担50%，不足部分由当地政府统筹安排解决，有条件的地方可根据情况适当增加签约服务费补助标准。初级服务包签约服务费为50元，中级服务包（含初级服务包）签约服务费为100元。对未参加城乡居民基本医保的贫困人口，签约服务费用由国家基本公共卫生服务项目承担50%，个人承担50%。签约服务团队上门服务的诊疗费已包含在服务包内，不得向签约对象再次收取诊疗费。基本公共卫生服务项目承担的签约服务费用由省财政厅会同省卫生计生委按原有渠道下拨。城乡居民基本医保承担的签约服务费用，年初由城乡居民基本医保经办机构按60%预拨至承担签约服务的各级医疗机构，年底由县级城乡居民基本医保经办机构核实签约实际人员及实际服务项目、数量后支付剩余部分。
（四）加强政策培训和宣传引导。各级卫生计生部门和医疗机构要加大健康扶贫相关政策的培训力度，组织全体行政人员和医务人员认真学习健康扶贫政策，切实统一思想认识，强化组织动员，为健康扶贫政策和签约服务措施的有效落实奠定坚实基础。
◆考核奖惩
根据市扶贫开发领导小组健康扶贫专责工作组安排，由市卫生计生委定期组织卫生计生综合监督机构，重点就各级各部门和医疗机构健康扶贫的组织领导和工作机构、工作制度建设情况、签约团队组建情况、签约团队入户见人制度落实情况、“一人一策、一病一方”帮扶措施制定质量和按时间进度落实情况、县级以上医疗机构专家参与签约服务情况、县级以上医疗机构接诊服务保障情况、签约服务信息准确度、签约服务信息系统使用情况、健康扶贫政策培训和宣传情况、群众知晓率和满意度等内容进行考核，或组织第三方机构对签约服务效果进行绩效评估，并作为各地各相关部门年度工作考核的重要内容。全市每个行政村确定一名计生专干或驻村干部，担任本村的健康专干，负责各级签约团队在本村开展签约服务工作的组织联络和监督执行工作。市健康扶贫专责工作组将通过不定期开展督查考核，对推进签约服务工作不力、责任落实不到位的地区和部门，以健康扶贫专责工作组名义下发督办通知，并报市扶贫开发工作领导小组；对签约服务工作思想上不重视、组织和督促签约服务工作不力的各级医疗机构主要负责人，予以诫勉谈话或建议有关部门给予处理；对签约服务任务不落实、责任心差的相关医务人员取消职务晋升、评先选优资格或暂停执业资格；对签约服务组织联络不到位、监督责任不落实的村级健康专干由乡镇人民政府提出处理意见，并报县级卫生计生行政部门备案。各区县卫生计生部门要会同辖区相关部门开展督查考核，加大考核奖惩力度。
□兰州日报全媒体记者刘晓芳整理
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