全省各市州年底前要确定不少于100个按病种付费病种 看病按项目付费占比将明显下降

【本报讯】7月17日，省人社厅下发《关于积极推进城镇职工基本医疗保险按病种付费工作的通知》（以下简称《通知》）。《通知》指出，2018年底，各市州要确定不少于100个按病种付费的病种。到2020年，全省范围内普遍实施在总额控制下适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

目标任务

《通知》指出，按病种付费是指参保人员在定点医疗机构住院治疗中以病种为计价单位，由医保经办机构按具体病种和付费标准与定点医疗机构进行医疗费用结算的付费方式。病种是指住院治疗第一诊断及治疗方法符合病种目录，且其他疾病诊断在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床治疗病症。2018年底，各市州要确定不少于100个按病种付费的病种。到2020年，全省范围内普遍实施在总额控制下适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

实施范围

全省城镇职工基本医保参保人员在定点医疗机构发生的住院费用，凡主诊断、主操作符合实行按病种付费的病种均应纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医疗保险基金病种付费范围。

病种确定

各市州根据人社部办公厅《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》(人社厅函〔2018〕40号)的要求，结合本地区基本医疗保险管理水平、医疗服务技术应用等情况，从人力资源社会保障部推荐的《医疗保险付费病种目录》中确定不少于100个临床路径规范、诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的常见病和多发病种开展按病种付费。

病种管理

各市州医疗保险经办机构按照本市州确定的按病种付费病种，根据各定点医疗机构业务水平，明确各定点医疗机构的按病种付费病种。各定点医疗机构开展的按病种付费病种，要按照统一的疾病分类编码和手术与操作编码规范书写病历及病案首页，进一步完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。支付标准付费标准应在调查测算的基础上确定。原则上应对前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及各病种费用支出结构、水平。在此基础上，应充分考虑医疗服务成本、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，在保证疗效的基础上科学制定单病种统筹基金基础付费标准。要以统筹基金基础付费标准为参照，通过与医疗机构协商谈判合理确定统筹基金付费标准。同病种在本统筹区范围内不同类别、不同等级医疗机构原则上实行同一付费标准，促进分级诊疗。根据价格指数、医疗保险基金支付能力及医疗费用支出水平等，适时调整付费标准，一般1至2年调整1次。

结算办法

城镇职工发生的住院医疗费用，由医疗保险统筹基金和参保人员个人共同承担。参保人员出院结算按基本医疗保险相关政策支付个人承担部分；应由统筹基金支出部分，按医保经办机构与定点医疗机构协商确定的付费标准支付。在全省实行统一的病种付费标准之前，异地就医直接结算暂按原相关规定执行。

服务管理

各地要建立健全费用监测机制，监测分析参保人员个人负担，避免费用转嫁，增加个人负担，发现个人负担明显高于正常水平的，应及时调查分析原因。因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显超出支付标准的病例，可申请退出按病种支付，仍按原结算方式支付，定点医疗机构应严格控制退出率，总体上控制在该定点医疗机构同病种实际结算数的10%左右。医保经办机构要重点加强对个人负担明显高于实际水平和退出病例的事后审核，由于定点医疗机构降低医疗服务标准、诱导使用目录外诊疗项目和药品或将不符合出院指征的患者诱导、督促出院，引起病情复发，在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗或到其他定点医疗机构治疗的，所发生的费用由首诊定点医疗机构承担。□兰州日报全媒体记者赵万山

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