《兰州市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》—— 患者住院时不得发生门诊费用
《兰州市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》已于2018年1月1日起正式实施。
定点医疗机构的确定
◆申报城乡居民基本医疗保险定点医疗机构必须符合以下条件
（一）协议定点医疗机构必须符合以下条件：
1.必须是符合《医疗机构基本标准》，从业人员均具备相应的执业资格，经卫生计生行政部门批准并取得有效《医疗机构执业许可证》的医疗机构。
2.依法取得执业资格的非盈利性综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）；依法取得执业资格、开业运行并有能力收治住院病人的民营医疗机构。
3.遵守国家、省、市有关医疗服务的法律、法规和标准，具有健全和完善的医疗服务管理制度的医疗机构。
4.严格执行城乡居民基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度，配备符合要求的计算机管理系统的医疗机构。
5.必须具备医院信息管理系统（HIS），HIS系统开发标准必须严格按照国家卫计委发布的卫生信息化标准，开发具备良好的业务拓展接口开发技术储备。
（二）协议定点零售药店必须符合以下条件：
1.兰州市辖区内符合卫计、药监等相关行政部门规定执业条件、取得相关证照并愿意承担医疗保险服务、方便基本医疗保险参保人员购药的零售药店。
2.备相应执业资格的从业人员。
3.近一年未因违规违法受过卫计、药监、物价等部门的行政处罚。
4.有健全完善的信息管理系统，满足城乡居民医保管理机构各方面数据上传与监管等要求，具有良好的售后维护能力、较高的数据接口质量、稳定的程序功能，保障城乡居民医保数据安全有效运行。
5.自愿申请成为定点医药机构。
◆申报城乡居民基本医疗保险定点医药机构的单位应提供下列材料
（一）协议定点医疗机构应提供的材料1.申请兰州市基本医疗保险协议定点医疗机构申请书。
2.医疗机构执业许可证副本及复印件。
3.主要部门、科室设置和诊疗项目。
4.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。
5.员工依法参加社会保险相关材料。6.卫计、人社行政部门规定的其他材料。
7.人员花名册及有效执业证书复印件。
上述材料均需加盖单位公章，医疗机构内独立核算的机构或是其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支、合作等医疗机构，应独立申请定点医疗机构签协议。
（二）协议定点零售药店应提供的材料1.申请兰州市基本医疗保险定点零售药店申请书。
2.《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业质量管理规范》(GSP)认证证书。
3.执业药师、药师等相关资格证、执业证、职称证书。
4.营业及仓储房屋产权证或租赁证明。
5.药店法人代表及经营者身份证（复印件）。
6.员工依法参加社会保险相关材料。7.卫计、人社行政部门规定的其他材料。
8.人员花名册及有效执业证书复印件。
上述材料均需加盖申请单位公章。
定点医疗机构管理
◆医疗机构经审查达到定点医疗服务要求
按照城乡居民基本医疗保险市级统筹要求，二级以上医疗机构（含县区级人民医院、中医院和民族医院以及辖区内的二级厂矿、民营医院）由市级城乡居民医保经办管理机构与之签订服务协议。其他机构根据属地化管理，由县（区）城乡居民医保经办管理机构与之签订服务协议。
◆定点医疗机构应履行以下承诺
（一）遵守国家有关医药卫生服务法律、法规和标准，有健全的管理制度和医疗技术规范；
（二）执行城乡居民医保有关政策，遵守定点医疗机构服务协议；
（三）有健全完善的信息管理系统；
（四）执行临床诊疗规范、常规和技术操作规程，主动控制医药费用，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；
（五）严格掌握大型医用设备检查指征，对上级医院出具的相应检查检验报告，下级医院应当予以认可，同级医院出具的检查检验报告应当予以互认，不得重复检查；
（六）以患者为中心，不断优化服务流程，为医保患者提供质优、价廉、便捷和安全的诊疗服务。
◆定点医疗机构要加强城乡居民基本医疗保险工作的管理
明确主管领导，加强城乡居民基本医疗保险经办机构建设，医院必须设置专门机构（城乡居民医保科）和结算窗口，负责医保患者日常管理与费用结算，配备专职管理人员和必需的办公设备，负责做好城乡居民医保的日常业务和管理工作。医保专门机构（城乡居民医保科）人员配备标准为：100张床位以下的医疗机构最少1人，300张床位以下的医疗机构最少2人，300张床位以上的医疗机构最少3人，人员可以部分兼职。
◆定点医疗机构职责
（一）设置宣传栏和公示栏,宣传城乡居民医保有关政策，对医保药品价格、诊疗项目价格、补偿结果（不得公开患者疾病名称等涉及个人隐私的内容）等相关信息进行公示，接受社会监督；
（二）实行查房制度，医疗机构要建立“院、科”两级城乡居民医保监督责任体系，落实“五查五核实”制度，即：查病人核实身份，查病情核实是否符合住院指征，查病例核实有无“挂床住院”，查处方核实用药是否规范，查清单核实费用是否合理，并做好查房记录，将查房制度纳入年度目标管理考核；
（三）负责外伤参保患者伤因审查；
（四）负责参保患者医疗费用的审核与报销；
（五）负责与市、县城乡居民医保管理机构进行业务结算；
（六）按规定及时上报城乡居民医保信息报表。
◆定点医疗机构医师实行医保处方权管理制度
定点医疗机构医师应向城乡居民医保经办机构提交《医师资格证书》（包括助理医师资格证书）、《医师执业证书》（包括助理医师执业证书），村卫生室可为《甘肃省乡村医生执业资格证书》，经审核，城乡居民医保经办机构授予其医保处方权，获得医保处方权的医师方可为医保患者提供诊疗服务。暂停、取消医保处方权的医师，其处方费用不纳入医保报销范围。
◆定点医疗机构应加强门诊管理
（一）医保患者就诊时，医务人员须核对就诊人员的城乡居民医保卡（证），做到人、卡（证）相符，防止冒名就医；
（二）未经亲自诊疗的患者，医务人员不得为其开具药品和出具相关的诊断证明等资料；
（三）医务人员根据病情开展相关诊疗活动，杜绝年底集中开药、突击花钱、报销；
（四）不得收集、保存、使用医保患者医保卡（证）为他人报销门诊费用和套取医保基金。
◆定点医疗机构应加强住院管理
（一）严格掌握入院、治疗、手术、出院指征，不得将不符合住院指征的患者接收入院，不得拒收符合住院指征的患者；
（二）患者入院后，医护人员要核对其参保身份，查看转诊转院手续，杜绝冒名顶替等现象发生，因病人病情紧急暂不能提供相应参保材料时，在住院三日内必须向定点医疗机构提供相应手续；
（三）对发生意外伤害的医保患者，医务人员应当在病历中如实详细记录患者就诊的原因，诊疗过程等；
（四）严格落实住院患者医疗费用一日清单制度；
（五）严格控制出院带药量，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天用量，出院带药原则上要选择口服药，不得带营养药、输液注射针剂等；
（六）医保患者在住院期间不得发生门诊医疗费用。
□兰州日报全媒体记者刘晓芳整理
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