金昌市城乡居民基本医疗保险实施细则
第十一条 参保居民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室所发生的门诊医疗费用统筹范围内按50%比例支付，每人每年最高支付限额150元。不设门诊日诊疗报销封顶额度。
第十二条 参保居民患下列疾病的，纳入门诊特殊疾病范畴：
（一）慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；
（二）恶性肿瘤（含白血病）；
（三）慢性肾功能衰竭腹膜非透析阶段；
（四）器官移植抗排异治疗；
（五）血友病;
（六）苯丙酮尿症（18岁以下）;
（七）急性心肌梗塞介入治疗术后；
（八）心脏瓣膜置换抗凝治疗；
（九）糖尿病伴并发症；
（十）原发性高血压（Ⅱ级以上）；
（十一）慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化（失代偿期）；
（十二）类风湿性关节炎；
（十三）支气管哮喘；
（十四）脑梗塞、脑出血恢复期；
（十五）慢性再生障碍性贫血；
（十六）癫痫；
（十七）精神分裂症；
（十八）强直性脊柱炎；
（十九）慢性阻塞性肺疾病；
（二十）慢性肺源性心脏病；
（二十一）重型系统性红斑狼疮；
（二十二）重症帕金森氏病；
（二十三）血小板减少性紫癜；
（二十四）股骨头坏死；
（二十五）甲状腺功能亢进；
（二十六）布鲁氏菌病；
（二十七）冠心病二级预防治疗；
（二十八）心境障碍（情感性精神障碍）；
（二十九）白塞氏病；
（三十）耐多药肺结核；
（三十一）肺结核；
（三十二）慢性肾炎并发肾功能不全；
（三十三）心脏病并发心功能不全；
（三十四）脑瘫；
（三十五）银屑病；
（三十六）白癫风。
病种（一）在一个年度内最高支付限额60000元，病种（二）至病种（六）在一个年度内最高支付限额20000元，后30种病种一个年度内最高支付限额3000元，按70％比例支付。
第十三条 门诊特殊疾病申报病种最多不超过3种，年度支付限额按3个病种中的最高额度执行，不叠加计算。参保患者每次最多可开2个月的药量，不能拆零的药品按照一个最小包装量执行。
第十四条 参保居民门诊特殊疾病患者在市内二级及以上定点医疗机构（农村居民可在户口所在地乡镇卫生院）发生的门诊费用实行即时结算；在市外二级及以上定点医疗机构发生的门诊特殊疾病费用到参保地指定医院报销。
第十五条 参保居民住院平产分娩并符合国家计划生育政策的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险单病种管理。当年出生的新生儿，随其母亲享受城乡居民基本医疗保险待遇，并按规定缴纳次年个人参保费用。
第十六条 实行以“次均住院费用和单病种付费”相结合的支付管理办法。
次均住院费用付费按月控制，年度结算。即一个年度内，一级医疗机构中的乡镇卫生院每人次平均住院费用控制在1200元以内；专科医疗机构每人次平均住院费用控制在1600元以内；永昌县第二人民医院每人次平均住院费用控制在2300元以内；二级医疗机构每人次平均住院费用控制在3800元以内；三级医疗机构每人次平均住院费用控制在4800元以内；精神病专科住院医疗费用实行床日结算，床日付费医保基金支付标准90元/床日。年度平均住院费用及床日付费超过控制标准的，由定点医疗机构承担。
单病种及定额标准暂按原标准执行，待进一步研究成熟后发文执行。
第十七条 定点医疗机构单病种以外的住院医疗费用，符合报销范围的，出院时按照次均住院费用标准结算。
第十八条 对纳入的单病种，以临床第一诊断为准，定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用，不得再收取或变相收取其他医疗费用，并向参保患者提供即时结算服务。单病种按月结算，由市、县、区医疗保障局按照定额标准，审核后每月向定点医疗机构拨付。实际发生的费用未达到定额标准的，城乡居民基本医疗保险基金按照定额标准按月向定点医疗机构拨付，结余部分归定点医疗机构所有；实际发生的费用超出定额标准的部分，医保基金不予支付。不管实际发生费用是否超出定额标准，参保患者均按照实际发生费用交纳自付部分费用。
第十九条 定点医疗机构要严格掌握住院指征，加强单病种的审核管理，不得将单病种范围外的病种串换为单病种，更不得将单病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁拒收、推诿重症患者；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，符合单病种的住院患者必须纳入单病种管理并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。凡第一诊断符合单病种管理的但定点医疗机构未纳入单病种定额标准结算的，统筹基金不予支付。
第二十条 市内三级定点医疗机构收治二级、一级定点医疗机构单病种的，结算时按照二级、一级定点医疗机构单病种定额标准执行；二级定点医疗机构收治一级定点医疗机构单病种的，结算时按照一级定点医疗机构单病种定额标准执行。（二）
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