金昌市城乡居民基本医疗保险市级统筹管理的意见
第六条 参保城乡居民看病就医发生的政策范围内医疗费用，基本医疗保险基金按规定给予支付，并按政策享受城乡居民大病保险相关待遇。
（一）普通门诊保障。市医疗保障部门根据基金承受能力并结合金昌市实际，确定普通门诊统筹年度最高支付限额、支付比例等政策。
（二）慢特病门诊保障。市医疗保障部门根据基金承受能力并结合金昌市实际，规范完善门诊慢特病医疗保障管理办法，统一病种范围、认定标准、报销比例、支付限额、办理程序等政策，继续执行慢特病门诊补助由县区医保部门组织专家认定的办法。实行按病种限额付费，不设起付线，原则上支付比例控制在70%左右。
（三）住院医疗费用保障。市医疗保障部门根据基金承受能力、经济社会发展状况和医疗机构级别（一、二、三级），合理确定政策范围内住院医疗费用起付标准、支付比例和最高支付限额。起付标准以下的费用由个人支付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由基本医疗保险基金和参保居民按比例支付。
参保居民一个年度内住院费用经基本医疗保险报销后，个人自付部分达到规定起付线以上的，纳入城乡居民大病保险，报销额度上不封顶。
第七条 市医疗保障部门统一确定城乡居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，建立完善统一的医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理办法。
（一）强化定点服务协议管理。市医疗保障部门与定点医疗机构和定点零售药店统一签订服务协议，县区医疗保障部门按服务协议内容负责本县区区域内定点医疗机构和定点零售药店医疗保障日常管理服务工作。建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制，年度考核结算工作由市医疗保障部门组织县区医疗保障部门统一进行。
（二）全市定点医疗机构和定点零售药店面向本市域全体参保人员服务。参保人员在统筹区域内住院可自主选择定点医院，因病情需要转往统筹区域外住院治疗者，应按规定办理转诊转院手续。如参保人员自主转往统筹区域外住院治疗的，提高报销起付线，降低报销比例。
（三）进一步完善城乡居民基本医疗保险即时结算制度。参保人员在本市范围内定点医疗机构就医后与定点医疗机构进行直接结算。参保人员就医出院后结清应由个人负担的费用，医保基金支付费用由县区医疗保障部门与定点医疗机构定期结算，具体结算办法、结算标准由市医疗保障部门负责制定。
（四）全面实行基本医疗保险付费总额控制，稳步推进医保基金按单病种、按人头、按疾病诊断相关分组（DRGs）等付费方式改革，引导医疗机构有效控制医疗费用不合理增长。其中，住院医疗费用按单病种结算的，由医疗保险统筹基金和参保人员个人共同承担，参保人员按基本医疗保险相关政策支付个人自负部分；应由统筹基金支出部分，医保部门与定点医疗机构按协商确定的相应病种付费标准支付。
（五）建立周转金制度。医疗保障部门依据服务协议，建立定点医疗机构周转金制度。即：以上年度月平均发生的住院医疗费中统筹基金支付额为标准，每年初给定点医疗机构借支2个月的周转金，签订借款协议，年底统一清算。
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